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建構優質病歷紀錄以促進醫療照護品質提升、爭取最佳醫療給付

賴淑芬 病歷資訊管理部主任

早期的病歷主要用以紀錄和保存病人診療的相關資訊,作為醫療團隊溝通工具,後來逐漸發展為教學、研究、保險和法律的依據和佐證,而現今因資訊科技的發展,病歷更是智慧醫療發展的根基。衛生福利部自民國94年制定醫療機構電子病歷製作及管理辦法,並開始推動全國電子病歷至今,本院實施396類1,191張電子病歷,病歷無紙化已程度達95%,有鑑於病歷管理由紙本轉變為電子,管理方向由紙本管理,轉為數據管理、分析和應用,而健保署亦以大數據進行精準審查以控制醫療費用成長,民國107年本院首創將與醫療資料之應用與管理息息相關之病歷、疾病分類和申報業務合併為「病歷資訊管理部」,並於部門內設置資訊專案經理,使病歷與資訊之溝通更加順暢、連結更加緊密,以因應病歷管理面臨的轉型及改變。


在本院病歷無紙化過程中,病歷管理人力大幅精簡了30多名,病歷管理工作內容由過去的紙本抽調、傳送、歸檔,轉變為掃瞄、電子表單製作、參與因應電子化之臨床流程再造、電子簽章管理…等,在病歷品質的提升上,也由過去出院紙本病歷的人工審核,轉變為透過資訊於住院中即系統提醒、管控,避免紀錄錯誤或遺漏,提升病歷品質。而隨著資通訊科技的發展,透過物聯網,個人健康資料已不僅限於醫療院所的就醫紀錄,民眾可透過穿戴裝置上傳健康數據或記錄,各類個人健康紀錄也逐漸採雲端化,包括國民健康署的照護雲、護理及健康照護司的保健雲、疾病管制署的防疫雲以及全民健康保險署的醫療雲,民眾可從個人「健康存摺」查得醫療資訊,醫師可由「健保醫療資訊雲端查詢系統」即時查詢病人跨院之就醫資訊避免重複處方及病人重複用藥,加上近年因應新型冠狀病毒疫情,促使國內遠距醫療加速推動,病歷已經不限於傳統文字、圖像紀錄,增加了影音紀錄的保存及管理,與外部系統之健康資訊互通、整合及運用以及資訊安全、隱私保護、影音紀錄之保存與管理已成為病歷管理的重要課題。


而對於病歷內容的應用,也因著電腦儲存運算能力快速提升,各類巨量資料匯集以及人工智慧的爆炸性發展,除將疾病分類編碼導入AI輔助ICD10-CM/PCS自動編碼,大幅提升疾病分類編碼效率與品質,並推動結構化病歷、協助開發各項臨床決策支援系統,同時為大數據醫療資料運用的隱私把關。在健保制度因應面,因應健保署在審查作業上運用資訊技術以大數據分析進行篩異管理、精準審查的改變,申報作業的管理重心亦由過去的逐案審查,轉變為系統管控、趨勢監測以及重點管理。


未來病歷管理及健保申報將持續面臨巨大改變,當然這些醫療雲端資訊、人工智慧運用以及遠距醫療在隱私保護及醫療倫理層面上,尚待政府建置更加完善的法律法規、倫理規範和政策體系,但協助管理人員的專業知識提升及精進,特別是加強資訊分析技能,培養統計分析、商業智慧(BI)軟體運用能力,已為單位首要課題,病歷資訊管理部亦將持續掌握未來發展趨勢,以病歷全面無紙化、結構化、自動化、智能化為目標,建構優質連續性的病歷紀錄,促進醫療照護品質提升、降低健保核刪、爭取最佳醫療給付,並在資訊安全和個資保護上負起重任,以邁向新的醫療資訊時代。

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