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剖腹生產 vs. 自然生產

| 2009.09.24
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文/彰化基督教醫院生殖醫學中心 吳信宏醫師 

春嬌初次懷孕,辛苦且規則到婦產科醫院接受產前檢查,下個月預產期即將到來,心理充滿期待。然而對於即將面臨的生產過程,既陌生且害怕,有女同事建議她考慮直接剖腹生產,但婆婆又堅持要她陰道自然生產,春嬌此時覺得相當徬徨,不知如何決定。

一、自然生產、剖腹生產是甚麼?
所謂的自然生產,是指產婦經由陰道分娩出胎兒的方式;而「剖腹產」是以手術的方式切開腹壁和子宮壁,將胎兒娩出。自然生產與剖腹生產的比較,見表一。
表一:自然生產與剖腹生產之比較
彰化基督教醫院 生殖醫學中心
 
自然生產
剖腹生產
生產途徑
陰道
下腹
疼痛
待產/生產時
術後
麻醉
無 或 脊椎麻醉
脊椎麻醉
傷口
會陰/陰道/肛門
腹壁/子宮
待產
數時~兩日
生產
數分鐘~一小時
約一小時
產後恢復
傷口恢復
傷口恢復
胎兒風險
待產/生產中
母親短期風險
裂傷至直腸/陰道/子宮頸
傷及膀胱/子宮血管
母親長期風險
生殖泌尿道鬆弛…
疤痕/腹腔沾粘…


二、為什麼選擇剖腹生產?

孕婦觀點 :
(1)待產及生產恐懼,如害怕死亡、害怕胎兒受傷及害怕生殖道裂傷。
(2)害怕影響性生活。
(3)台灣的特殊民情,看時生產。

醫師觀點 :
(1) 生產的方便及可掌握。
(2)擔心產婦生殖道裂傷。
(3)害怕胎兒受傷。
(4)擔心產婦以後大小便失禁及性生活障礙。


三、自然生產與剖腹生產優缺點之比較?

表二:自然生產與剖腹生產優缺點之比較
 
項目
剖腹產
自然產
1
母親死亡率
 
 
2
母親再入院或併發症
 
 
3
母親下一胎生產方式
 
 
4
下一胎懷孕的胎盤
 
 
5
下一胎異常懷孕
 
 
6
未來婦科手術風險
 
 
7
母親生產經驗 產後心理 及 性生活
 ● 
 
8
社會正義  健保資源
 
 
9
胎死腹中
    ● 
 
10
嬰兒腦性麻痺
 
 
11
嬰兒生產傷害
 
 
12
嬰孩成熟度
 
 
13
大便失禁
 
 
14
小便失禁
 
 
15
美觀
 
 

註: 有●者,表示該生產方式有利於該選項。

說明如下:
1.母親死亡率:目前在台灣,兩種生產方式的母親死亡率都很低。

2.母親再入院或併發症,兩種生產方式相當。

3.母親下一胎生產方式:自然產後,下一次自然產產程及產後恢復會快很多;剖腹產後,下一次剖腹產的產後恢復類似,但手術過程會因可能沾粘而稍複雜。

4.下一胎懷孕的胎盤:剖腹產因子宮曾接受切開縫合,下一胎懷孕有較高胎盤早期剝離、前置胎盤及胎盤植入機會,這些異常胎盤問題,均可造成產後大出血。

5.下一胎異常懷孕:研究顯示,剖腹產後的下一次懷孕有較高子宮外孕、流產及懷孕末期胎死腹中機會。

6.曾接受剖腹產的婦女,未來婦科手術風險,有較高機會因沾粘而傷及膀胱等。

7.選擇性剖腹產的母親比接受手術性陰道生產的母親,其生產經驗、產後心理及性生活較好。

8.社會正義與健保資源使用,因複雜因素與考量,兩者不易比較。。

9.不明原因胎死腹中機率很低,但在每個週數都有一定比率。自然產因有一部份產兆會超過39週以後,所以有稍高胎死腹中機會。


10.待產過程有機會造成嬰兒腦性麻痺。但只有十分之一嬰兒腦性麻痺與待產過程事件有關。

11.待產與陰道生產過程,造成胎兒危險稍高且難掌握。

12.待產過程中適度的壓力,會促進嬰孩成熟度及增加往後對環境壓力的適應力。

13.自然產可能造成會陰肛門裂傷,有機會以後大便失禁。

14.懷孕、待產與生產過程,均可能造成部分小便失禁。

15.美觀:剖腹生產有肚子上的傷口。

四、健保制度下的考量

中央健保局規定,自民國九十五年五月一日起,產婦若不符合醫學上剖腹產的適應症,卻自行要求醫師剖腹產,健保局將僅給付各級醫療院所一萬五千一百八十八點的醫療費用,不足部分,產婦必須依照就診醫院層級,自付一萬四千多元到兩萬一千元不等。健保給付剖腹生產的適應症,如表三。
表三:健保給付剖腹生產的適應症
彰化基督教醫院 生殖醫學中心
1.Fetal distress(胎兒窘迫,需附胎兒監視器報告)。
2.Failure to progress in active labor (產程進展不良)。
3.APH (placenta previa abruptio placenta ) (產前出血)。
4.Malpresentation (including twin with malpresentation) (胎位不正)。
5.Cord prolapse (臍帶脫垂)。
6.Induction failure(催生失敗者)。
7.Active genital herpes(生殖道皰疹者)。
8.Previous C/S(前次剖腹產)。
n請註明前次剖腹產之理由,前次為自行要求剖腹產者,如無特殊理由須再度剖腹產者,僅得以自然生產項目申報。
9.Previous uterine surgery (先前有子宮手術者)。
10.Vulvar and/or vaginal condyloma acuiminata diffuse(陰部或陰道尖形濕疣感染)。
11.Treatable fetal anomalies ( e.g.gastroschisis omphalocele hydrocephaly ) (胎兒先天不正常可治療者)。
12.Preeclampsia with(子癇前症):
nuncorrectable severe preeclampsia
nHELLP syndrome with failed induction (6hrs)
neclampsia with poor induction progress(6hrs)
13.Extremely premature fetus<1500gm(限有NICU設備者)(嬰兒體重<1500公克)。
14.Pelvic deformity (sequelae of poliomyelitis or traffic accident etc.)(骨盤畸型)。
15.Fetal macrosomia (>4000gm EBW)(胎兒過重>4000公克)。
16.Cephalopelvic disproportion (CPD)(胎頭骨盆不對稱)。
17.Obstructive labor (e.g. myoma ovarian tumor) (阻塞性生產,如子宮肌瘤或卵巢腫塊)。
18.Major medical complications(主要內科併發症)。
19.其他特殊適應症,但需詳細說明。


五、專家建議

自有人類以來,就有陰道自然生產,自古至今,變化不大。剖腹生產,隨著開刀房設備、線材及藥物等的進步,而有明顯進步。全世界,包括美國及歐洲,剖腹生產比率均有上升趨勢。

美國ACOG(American College of Obstetricians and Gynecologists)2003年針對自行要求剖腹生產作以下描述:

(1)醫師應針對孕婦為何選擇剖腹生產作了解,並針對不同生產方式的利弊,提供充分諮詢。

(2)尊重孕婦有選擇生產方式自主權。

(3)應符合社會公義與醫療資源公平使用原則。

(4)目前仍無充分證據來支持那一種生產方式較優。

長久以來,美國政府設法降低剖腹生產比率,並設定15%的目標,但哈佛醫學院Robert L. Barbieri指出:有更多研究支持,在包括胎位不正、產程遲滯及前胎剖腹生產等,剖腹生產結果優於自然生產,因此建議剖腹生產比率30%較合理。


六、妳的考慮與選擇

就目前醫學能力及認知所及,陰道自然生產可能仍優於剖腹生產。對於初產婦春嬌的考慮,作以下建議:
1.如妳產檢有絕對需剖腹生產的狀況,如前置胎盤,請直接安排剖腹生產。
2.如妳產檢有相對需剖腹生產的狀況,如胎位不正、有接受過子宮手術者、陰部或陰道尖形濕疣感染等,考慮直接安排剖腹生產。
3.如妳產檢無剖腹生產的條件,建議妳考量:

(1)妳想生幾個小孩?妳只想生一個小孩或妳會想有兩個或兩個以上小孩。

(2)妳的年紀?高齡、不孕或年輕。

(3)妳的身高、體重?妳的骨盆大小?。

(4)妳胎兒估計大小?。

(5)妳生產時的週數等,再與你的主治醫師討論生產方式。

經醫師評估可自然生產的孕婦,進來產房待產,大部分孕婦均可順利陰道生產;而最無法忍受的產痛,也可藉由減痛分娩,獲得緩解;她們的第二胎、第三胎自然生產,產程均更快更順利,產後恢復也更迅速。確實,仍有少部份孕婦,於待產中可能因胎兒窘迫或產程遲滯,而須接受剖腹生產。記得一位有自然生產經驗的女婦產科醫師,發表對自然生產的看法:她支持婦女嘗試自然生產,而她至今仍很回味這種難得的體驗。