楊女士今年74歲，個性開朗、有高血壓及糖尿病病史，某天在家裡與老公(下稱：王先生)一起看電視時，突然嘴斜，說話不清楚，頭一歪整個人倒到先生的身上，王先生一看不對勁，呼喊兒子，立即聯絡119送到彰化基督教醫院急診，醫師診斷楊女士腦出血性中風，需要立即住院，經過3個禮拜的住院治療，楊女士的意識恢復清醒，病情趨於穩定，但是此次的中風造成楊女士右側癱瘓無力也導致吞嚥與排尿障礙，因此插置鼻胃管維持日常營養及導尿管排尿，生活上也需要他人協助照顧，楊女士也從原本開朗的個性轉變成憂鬱不愛說話。
早上主治醫師查房時跟楊女士及王先生說，預計過幾天要讓楊女士出院回家療養。夫妻兩人都非常高興，但是王先生瞬間想到：「老婆的鼻胃管跟導尿管怎麼照顧?怎麼回醫院看醫師?兒子要上班總不能常常請假?」，一連串的問題讓王先生擔憂的睡不著覺，短短的1個晚上王先生的嘴角就長出了皰疹!幸好，醫師將楊女士轉介給彰基附設居家護理所，居家護理師到病房跟王先生介紹「居家醫療服務」，居家護理師說:「我們會安排一位固定照顧楊女士的居家護理師，這位居家護理師每個月都會到家裡幫忙您的太太換鼻胃管及尿管，指導您怎麼照顧太太，如果您在照顧上有什麼問題，也都可以諮詢這位護理師；每兩個月也會有醫師到家裡看楊女士，無論是開藥或檢驗我們都可以執行，而且阿這些服務都是有健保給付喔!」。王先生聽完居家護理師的介紹終於放下心來，並且同意申請「居家醫療整合計畫-重度居家醫療服務」。
出院後居家護理師以電話與王先生關心楊女士的身體狀況及照顧情形，並且約定要與醫師一起到家中看楊女士的時間。到了楊女士家中，醫師及居家護理師細心的幫楊女士做身體檢查、了解楊女士營養攝取及家人照顧的情形。醫師跟護理師都發現楊女士的心情低落，跟醫護人員說話時眼眶慢慢的流出眼淚，楊女士說：「我這樣怎麼辦阿!沒辦法自己吃飯、也沒辦法自己上廁所…拖累人啊!!」，王先生在旁邊聽了，眼眶也紅了起來。醫師及居家護理師耐心的聽完楊女士的心裡話，問楊女士她對自己的期待，楊女士說:「我要自己吃飯、上廁所，我不要躺在床上，都靠別人!」。醫師評估楊女士的恢復狀況，跟楊女士說：「我們可以一起努力，有機會您可以自己吃飯、上廁所喔」。
經由彰基附設居家護理所醫療團隊共同擬定楊女士的居家照顧/訓練計畫，由居家護理師指導楊女士及王先生執行，經過了5個月的努力楊女士終於移除鼻胃管及導尿管，而且也開始訓練下床站立，朝提升行動能力的目標邁進。因為楊女士的鼻胃管及導尿管順利移除，已經不符合「重度居家醫療」的服務，但是在日常生活仍需家屬的照顧與協助，因此居家護理師與楊女士及王先生討論後，決定轉銜接受「居家醫療整合計畫-居家醫療服務」，由彰化基督教醫院的一名主責的主治醫師，定期到家中幫楊女士看診、開立藥物及必要的檢查及檢驗單，讓楊女士及家人不需要為了看醫師，奔波往返於醫院。夫妻兩人非常感恩有彰化基督教醫院居家醫療的服務，讓楊女士在家裡就可以接受醫學中心級的醫師及護理師的照顧，非常的安心與便利。
「我」是一名居家護理師，在尚未進入長期照顧的領域之前，是在病房照顧病人，那時的我根本無法想像病人出院後，家屬在面對照護失能的家人時有多麼的無助，及需要承擔多沉重的照顧壓力。但是當我開始走進去家裡有失能者需要照顧的家庭後，我看到並且感受到的失能家庭的照顧負荷。台灣是高齡化社會，台灣人的平均餘命為81.3年，健康餘命為73.2年(衛生福利部，2022)，需要被照顧的平均年數約有8.1年，許多的家庭都在沒有準的情況下，成為照顧者的角色，才開始學習(陳惠姿等，2019)，「他們」需要居家醫療團隊，無論是身體、心理、靈性及社會的協助，讓他們「在宅」就可以獲得適切的醫療照護。
文獻參考：
陳惠姿、林昱宏、歐美、周佳怡、陳淑月(2019)．美國史丹福大學照顧者自我管理方案在臺灣推動經驗分享．長期照護雜誌，23(1)，23-28。
衛生福利部統計處(2022，10月15日) ．衛生福利統計指標。https://dep.mohw.gov.tw/dos/np-5072-113.html
居家照護組護理師 王寶珠、護理長粘玉婷
