癌症治療常見的皮膚不良反應
文 邱足滿醫師/皮膚部 主治醫師
台灣即將進入超高齡社會，老化人口增加、環境充斥不良因子，癌症已經是很常見的存在。如果癌症可以切除的話，外科手術是第一考慮，如果不能切除，就可能需要化學藥物治療(化療)、放射線治療(放療)、標靶療法、免疫治療或細胞療法。然而，殺死癌細胞的同時也往往會損害正常細胞，化療尤其對生長速率快的細胞比較敏感，例如毛髮、皮膚、指甲生長點、骨髓等等。放療的放射線經過皮表達到腫瘤部位，因此治療區域的皮膚組織也會有不同程度的急慢性反應副作用。標靶療法針對癌細胞的突變點或特殊生長需求加以精準治療，但是正常細胞的生長、分化、維持功能也常常一併被抑制，而產生不同的副作用。免疫療法造成的副作用和免疫功能有關，可以發生在任何組織、任何時間點，比較難以捉摸。
癌症治療過程中常會伴隨許多副作用，對皮膚而言，除了症狀難受、影響外觀之外，也對生活品質影響極大。
癌症治療藥物造成的常見皮膚副作用如下：
1.化療藥物常見的皮膚副作用是掉髮、乾燥、對光敏感、癢、皮膚色素改變、指甲剝離、指甲的色素與質地改變、黏膜潰瘍、手足症候群、皮膚變硬等。
2.標靶治療常見的皮膚副作用是癢、皮膚乾燥、痤瘡樣紅疹(丘疹膿皰疹)、指甲病變(甲溝炎、形成肉芽組織)、陽光敏感、毛髮生長異常(變慢、變快、變硬、變少、變多、變捲)、手足皮膚反應等。
3.免疫療法常見的皮膚副作用是癢、紅疹、苔癬樣皮疹、類似乾癬、類似水泡病、白斑等反應。
以上這些皮膚、黏膜、指甲、毛髮的副作用因應之道如下:
1.癢
表皮生長因子抑制劑這類癌症治療藥物造成的癢常常令人無法忍受。可以口服抗組織胺、類似GABA的神經傳遞物質藥物、止吐藥物等來舒緩癢感。
2.乾燥脫皮
乾燥脫皮可以用成分單純、優質的保濕成分照護皮膚，做好皮膚保濕也會減緩癢感。
3.皮膚傷口
可視情況使用抗生素藥膏(有感染跡象疑慮時)，或適當敷料例如人工皮、泡棉敷料、銀離子敷料等照護，目標是減輕疼痛、幫助癒合、避免感染或治療感染。如果皮膚出現紅腫熱痛、傷口滲出液有臭味就要懷疑合併感染。這時候就可能要使用全身性抗生素，避免細菌入侵進而造成全身性嚴重細菌感染例如敗血症，因為此時患者抵抗力比較差。
4.口腔潰瘍：疼痛影響進食、生活品質，也可能因為有傷口而增加感染風險。
a.避免刺激性的食物(口腔覺得不舒服就是有刺激性)。
b.保持口腔清潔，避免感染。
c.使用軟毛牙刷刷牙減少口腔組織受傷害。使用不含酒精的中性、溫和漱口水。例如含chlorhexidine或betadine成分漱口水或白樂汀(Biotene)漱口水。
e.進食前可以用麻醉噴劑（如康護寧）或具有麻醉效果的漱口水暫時舒緩疼痛以利進食。
f.可以使用特殊的口腔防護凝膠在口腔黏膜上形成保護膜。
g.要確定沒有感染才能用類固醇口內製劑，因為類固醇會惡化感染。
5.指甲變化
癌症治療藥物可能造成下列各種變化。
a.指甲剝離：是指甲與下面的甲床分開，形成空腔，這個空腔會藏污納垢，容易發生細菌黴菌等續發性感染，可以盡量把指甲修短，保持乾燥。也要避免用指甲去摳東西或開瓶蓋，以免惡化。如果合併指甲變綠（綠膿桿菌感染）、灰指甲（黴菌感染）或念珠菌感染則需要治療感染。
b.脫甲症（onychomadesis）(指甲脫落)：化療藥物可能造成指甲生長點細胞受損而發生此現象，有時甚至化膿、需要抗生素治療、有時甚至需要拔除指甲。
c.甲溝炎、甲周圍肉芽組織：常見於表皮生長因子抑制劑這類癌症治療，會造成極大疼痛，且嚴重影響日程生活活動。使用β受體阻斷功能的眼藥水(一般用於青光眼) 或硝酸銀藥水治療都能有很大的幫助，優
碘藥水也有一定程度的幫助。適當治療通常可以大大緩解副作用的嚴重度，一般而言都不需要拔除指甲。
d.指甲變色、指甲下方出血、指甲出現凹陷橫紋：觀察即可。
預防癌症治療造成的各種指甲副作用，可以注意以下事項：
a.正確修剪指甲：洗完澡、指甲含水度高的時候修剪會比較好剪；指甲末端要修剪平整，白色的遠端(懸空部分)建議留0.1公分，並且要加強指頭與指緣的保濕。
b.指甲旁邊的翻起小皮要用剪刀剪，切忌用手撕而造成傷口。
c.手腳和指甲周圍要勤擦溫和、單純、夠滋潤的保濕產品。
d.選一雙好穿、合適的鞋子保護腳趾頭。可以的話盡量穿涼鞋，以免碰撞、傷害趾甲周圍組織。
e.避免常洗手、接觸清潔劑，如果需要碰水，一定要戴手套，聚乙烯（PVC）或無粉丁腈手套比乳膠手套(容易過敏)為優。
f.有一種低溫療法，可以在化療開始前持續戴低溫手套和鞋套到化療結束，透過降低手腳溫度，使血管收縮，讓化療藥物到達手腳的濃度降低，可以大幅降低指甲副作用。國內只有特定醫院有引進。
6.手足症候群(及其他類似的化療藥物毒性紅斑)
又可稱為肢端紅腫感覺異常症，手掌或腳掌出現紅斑和刺麻的感覺，進展為發熱、腫脹、疼痛、脫屑及水泡。病人可以盡量避免手掌腳掌施壓的動作；選鞋子要注意避免太緊、摩擦；手掌腳掌做局部冰敷，每次15分鐘，以及降低沖泡熱水澡的時間；平時塗抹凡士林、綿羊油、尿素藥膏等皮膚滋潤產品。上述動作都可以預防或減低手足症狀的發生率。
治療上會使用強效類固醇藥膏，少數研究顯示口服維生素B6 (pyridoxine)、類固醇和COX-2抑制劑(一類非類固醇的消炎止痛藥)可用於手足症候群的預防或治療，但其成效容易因個體差異而不同。要減少手腳的摩擦、傷害（例如做過多家事、常碰水和清潔劑、過度走路、過度運動等等）特別要小心過度運動，因為罹患癌症之後常常會過分勉強自己，導致腳底、腳趾、腳趾甲受到過多撞擊，讓副作用加重。可以和醫師討論什麼運動會比較適合。
若病人因為手足症狀而感到疼痛不適時，其主要的治療方式是調整使用引發皮膚毒性反應的藥物，或降低此類藥物的劑量，直至症狀改善到沒有疼痛為止。當症狀改善後，是否要再調整藥物劑量，則取決於皮膚毒性反應的程度、手足症狀復發的次數，以及化學治療的治療目標。
7.手足皮膚反應：
是一種服用標靶藥物而產生的皮膚副作用，邊界分明、帶著角質過度增生的淺黃色厚皮，如同雞眼一般，而厚皮的邊緣呈現玫瑰紅，有時會形成水泡。治療上很多注意事項類似手足症候群，但因為過度角質化，所以需要溶解角質的藥膏協助，疼痛的大水泡需要引流、妥適照顧傷口，以免後續感染。
8.化療造成的毛髮副作用：
a.落髮：多數患者療程結束後3-6月頭髮會慢慢長回，但可能變捲或顏色改變；少數會有永久性落髮。先把頭髮剪短可減少心理衝擊。掉髮時可以用圍巾、頭巾或假髮做修飾，也可以使用濃度2% minoxidil生髮水，來增加頭髮再生速度。在化療療程進行時用特殊的頭皮冷卻系統可以使頭皮降溫、血管收縮，減少毛囊吸收藥量，因此可以減少掉髮。台灣部分醫院有引進這個自費療程設備。
b.毛髮生長變快、變捲、變粗：表皮生長因子抑制劑這類癌症治療藥物常見患者的睫毛生長變得很漂亮，但有些人的睫毛會刺到眼睛，就需要請眼科醫師幫忙拔掉亂長的睫毛。
資料來源：邱足滿.(2020). 癌症治療常見的皮膚不良反應. 39， 34-38.
9.放療性皮膚炎
放療累績放射線量達到一定程度時，皮膚屏障受損，就會開始出現乾裂脫皮、搔癢與色素變化。
a.初期副作用：紅、微熱、微癢、乾性脫屑、濕性脫屑。
b.後期副作用：色素沉澱、色素脫失、血管擴張、皮膚變厚變硬。
治療上會使用弱效外用類固醇藥膏，適度使用止痛藥，勤擦溫和單純的保濕產品，嚴重時考慮降低放療劑量。認真做好皮膚保養可以降低放療皮膚副作用。
各種癌症治療(化療、放療、標靶療法)都很有可能使皮膚變得敏感，因此在癌症治療一開始就做好皮膚正確保養，可以大大降低相關副作用的嚴重度。日常皮膚正確保養要特別注意：溫和清潔(臉、身體)
1.溫水淋浴，避免用過熱的水，速戰速決。
2.用手清洗就好，不須使用毛巾、刷子等器具，以避免對皮膚過多物理性傷害。
3.使用清水或無香精、非皂性、中性至弱酸性的清潔產品比較好。皂類酸鹼值幾乎都是9.5以上，拿來洗弱酸性的皮膚，會將保護皮膚的弱酸性皮脂膜洗掉，而使敏感脆弱的皮膚更糟。
4. 盥洗後3分鐘內馬上使用滋潤度佳、成分單純的保濕產品，不要等水份蒸發後再擦。如果皮膚比較乾(看起來或摸起來乾乾的)，可以多擦幾次保濕產品或使用質地比較油的保濕產品，例如嬰兒油、凡士林。
適當保濕：
1.選用無香料、無色素、無精油、無植萃的產品比較安全，比較不會發生接觸性過敏，因為癌症治療時的皮膚比較敏感。
2.避免使用較易過敏的防腐劑種類。
3.避免使用去角質的酸類成分（果酸、水楊酸）等產品。
4.盡量保持皮膚清爽(尤其皮膚皺褶處)、適度滋潤，皮膚會比較舒服。
正確防曬:各種癌症治療使皮膚對陽光十分敏感，容易受到紫外線傷害，因此防曬很重要
1.躲陽光：盡量躲避陽光。
2.遮蔽：物理性的遮蔽如撐傘、戴帽或長袖防曬衣物(可穿著防曬係數UPF50以上的防曬衣物)
3.防曬產品：要溫和，室內活動為主的人可以選用SPF30，PA++的產品，室外活動為主的人可以選用SPF50，PA+++的產品，視情況補擦。建議使用比較不會過敏的物理性防曬乳液。特別要記得防曬最重要的是躲陽光和遮蔽，防曬乳液是以上措施仍無法保護之處才需要的。
對抗癌症的戰爭從來不是一場容易的戰役，過程中正常細胞受損會造成各種副作用。有些反應純屬帶來不舒服而已，有些皮膚反應則雖然不舒服卻表示癌症治療反應預後很值得期待。我們可以在治療一開始就先做對的事，減少傷害的嚴重度，即使真的因為副作用而受苦，也有專業醫療團隊可以協助照顧，減輕折磨。
資料來源：邱足滿.(2020). 癌症治療常見的皮膚不良反應. 彰基醫療健康防治季刊， 39， 34-38.
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