遠距中風個案管理
文 蕭碧如個管師/中風中心 個管師
遠距中風會診緣起
依據醫院緊急醫療能力分級評定：第二章、急性腦中風病人照護品質評定基準：應有神經專科醫師緊急會診機制，對於緊急醫療資源不足之地區，神經專科人力不足，為因應急性腦中風搶救黃金時間，得以用遠距照會模式進行緊急會診，減少疾病所帶來的傷害。
美國心臟學會/腦中風學會(AHA/ASA) 2018年腦中風治療指引建議：對一些沒有在院判讀腦部影像專家的醫院，設立FDA核准的遠距判讀系統 (最高證據等級)，而設立遠距中風系統，有助於正確決定靜脈溶栓治療使用(IV-tPA)的使用。
再以本院納入啟動中風流程進行研究，發現於非上班時間的靜脈溶栓治療有很大的變異，因此利用論案件給予值班費用可能不適用，尤其是個案數少的地區型醫院，將大幅增加醫療成本負擔。
經由上述資料佐證，我們開始思索遠距中風會診可行性，2015年邀集院長室長官、法務室、相關科部討論後，建置彰基醫療體系中風中心遠距會診計畫，2016年由衛生福利部核可，剛開始運作範圍為彰基與員林基督教醫院，利用遠距會診以總院24小時全年無休會診機制，延伸至員林基督教醫院，2018年9月雲林基督教醫院開始運作，一步一步架構彰基體系遠距中風會診網絡。
遠距中風會診需具備之衡量要素
以美國遠距醫療學會定義，在遠距中風會診網絡中，軸心(Hub)醫院通常是提供全方位的中風照護，可進行急性中風評估及治療。軸福(Spoke)醫院是遠距中風會診合作醫院，神經科醫師人力不足無法提供服務。因此在整個遠距中風會診網絡裡，必須要確認整個遠距會診網絡領導能力、軸心-軸福醫院人員遠距照護流程教育訓練、會診紀錄及保存、流程管理、治療品質與結果，過程要保護病人的隱私，重視病人的權利等，彰基所使用的是通過 FDA核准的遠距判讀系統，嚴謹的加密過程，保障病人隱私。
關於遠距中風個案管理
美國個案管理學會在2016年定義個案管理標準：醫療團隊以個案為中心的整合與合作過程，包含: 計畫、促進、協調照護、評值、提倡選擇，符合個別性服務與家庭的全面性健康需求，透過溝通和可利用資源，促進提升病人安全、照護品質與成本效益。台灣腦中風防治指引2008 指出：經由現有資源的整合，急性腦中風處理之準則與流程，而使病人得到較良好的照顧。為方便整合，可訓練一位腦中風管理師(stroke manager)。
中風個案管理師為臨床中風照護之靈魂人物，遠距中風會診流程中，個案管理師可以做甚麼? 在完成計畫書的送審後，個管師第一步要有良好的溝通及協調能力，過程中透過無數的電話、信件往返、會議討論、實地操作檢查網路佈線、遠距照護流程教育訓練，最後把整個流程實地模擬演練後，我們整合了每個區塊，建立遠距中風標準化流程。
當實際病人進入遠距中風會診時，個案管理師隨即進行流程把關，會診後醫療紀錄完整，確認網路連線品質是否良好，若有問題，隨時與相關人員聯繫，重視每個環節，確保遠距中風會診品質。
在計劃書中也有相關品質指標，個案管理師藉由品質指標的管控，讓病人接受急性溶栓治療過程中安全無虞：
1.病人經由遠距照會後接受急性溶栓治療36小時內發生有症狀的腦出血的比例。
2.病人經由遠距照會接受急性溶栓治療追蹤三個月之mRS分數。
3.病人經由遠距照會接受急性溶栓治療，檢傷至急性溶栓治療 (Door to needle) 60分鐘內施打完成率。
彰基實施遠距中風會診已一年有餘，累積不少實際案例，執行成效良好，讓中風病人得到合宜的治療，我們在中風個案管理已具備深厚的基礎，遠距中風會診是屬於醫療上的診斷，與遠距健康照護是截然不同的，因此在遠距中風個案管理對我們來說是全新的經驗，依循著計劃書規範及相關參考文獻，我們已建立遠距中風個案管理的常規運作模式，致力維持遠距中風會診品質的一致性。
資料來源：蕭碧如.(2019). 遠距中風個案管理. 彰基醫療健康防治季刊. 36， 30-32.
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