血糖波動的風險
文 林世鐸/內分泌暨新陳代謝科 主治醫師
大自然中的浪潮，時則浪靜潮平，時則波濤洶湧。人們的血糖值也如同浪潮一般，在不同的身體狀況及生活狀態下，會有不同的血糖值表現。浪潮可對海岸造成侵襲，但人體內的血糖值高低變化，會造成身體的傷害嗎？從基礎研究發現，絕對血糖值過高或過低及血糖值變化過高都會造成氧化壓力，再進一步影響血管內皮細胞，造成血管的病變，長期下來就會導致心血管疾病。所以我們應致力於保持血糖值的穩定狀態，避免太大的高低變化。但如何來定義血糖值變化過大呢？
我們先從一堆數字來思考。AB兩組各有6個數字：分別為200， 100， 180， 120， 160， 140(A組)及200， 180， 160， 140， 120， 100(B組)，這兩組的平均值(150)及標準差(37.4)是都相同的，但兩組的變異度還是不一樣的(如圖)。所以要評估血糖值的變化，除了需要大量的血糖值外(需常常測血糖)，也需要不同的變異度指標來評估，較常見的指標如SD， CV， MAGE， CONGA， MODD等，近幾年發展出來的指標還加入時間先後的概念，除了可評估一天內的血糖值變異度之外，也可評估兩天之間的血糖值變異度。由於評估血糖變異度需要大量的血糖數值，連續血糖監測儀器的發展正可以達到這樣的需求。如果不使用連續血糖監測儀器，可評估血糖值的變異度嗎？研究顯示，第一型糖尿病個案，一天8次的指尖血血糖監測可模擬連續血糖監測的效果。第二型糖尿病個案使用口服降糖藥治療時，也可使用一天七次的血糖值來評估由連續血糖監測所演算出的血糖值變異度。利用一連串醣化血色素(HbA1C)值的變化，可以看出長期血糖控制的穩定度。利用醣化白蛋白(GA)及GA/HbA1C比值，可分別看短期的血糖值平均值，及評估血糖值的變異度。另外，1，5-anhydroglucitol (脫水葡萄糖醇)，可反應飯後血糖值的高低，也可看出部分的血糖值變異度。
血糖值變異與糖尿病的併發症有其臨床研究嗎？英國的糖尿病控制與併發症試驗(DCCT)的研究發現，在”同樣的HbA1C”之下，糖尿病視網膜病變發生率在一般控制組高於積極控制組。為何有這樣的發現，推論是因積極控制組的個案使用多次的胰島素注射，理論上血糖值的變異度會低於一般控制組，因而有較低的併發症發生。DECODE研究也證實，飯後兩小時高血糖會合併有較高比率的心血管事件發生。因葡萄糖耐受不良的個案，其空腹血糖值可能還在正常範圍內，所以飯後血糖值越高者，血糖值的波動當然就越高。以下舉例說明近年來，利用『血糖值變異度』的各項指標與糖尿病併發症的相關研究。
一項統合分析(meta-analysis)研究指出，對於第一型的糖尿病個案而言， HbA1C數值長期的變異度較高者，其腎臟病變、視網膜病變及心血管疾病的發生率，是變異度較低者的1.56、2.11及1.98倍。對第二型個案而言，腎臟病變及心血管疾病的發生率，也是HbA1C數值變異度較大者較高(分別為1.34及1.21倍)。一項針對110位第二型糖尿病的研究發現，HbA1C的變異度與心臟的自主神經病變相關。短期的血糖值變化，是否也會造成糖尿病相關併發症的增加呢？第一型糖尿病個案且有任一小血管病變者，其血糖值變異度(以血糖值的SD， MAGE及CV表示)，都明顯高於沒有任何小血管病變者。第二型糖尿病個案，血糖變異度(SD or MAGE)的高低與蛋白尿的多寡成正相關。針對血糖控制良好的個案(HbA1C≦7%)，有周邊神經病變者，其血糖值變異(SD， MAGE)明顯高於沒有神經病變者的變異度。
既然血糖變異與糖尿病的併發症有如此高的相關性，介入性的研究是否也顯示，只要改善變異度就會減少併發症的發生呢？過去有幾個以降低飯後血糖的研究(STOP-NIDDM， ACE， HEART2D， NAVIGATOR)，雖然前兩項研究發現介入組比非介入組明顯降低了心血管疾病，後兩項研究並沒有得到相同的結果。除了使用的藥物不同外，是否造成低血糖也是考量的因素。研究證據顯示，低血糖也會造成氧化壓力及血管內皮傷害，進而造成血管病變。而較高的血糖值變異度也與低血糖發生率呈正相關。
過去對於血糖的控制良窳，我們常用HbA1C值來衡量，但HbA1C達標只代表血糖平均值(量)良好，並不代表整天的血糖值(質)都很穩定。如同浪潮一般，糖尿病的治療在血糖值這個面向，除了下降平均血糖值外，還須致力於穩定整天的血糖值波動，同時考量血糖值的質與量，方為治療的王道。
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