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 電子報177期中風治療的“黎明”試驗(文 孫穆乾/彰基體系中風中心執行長)
2018.06.22
 

中風治療的“黎明”試驗

文  孫穆乾/彰基體系中風中心執行長

      中風主要是大腦的血管病變,使血液無法正常供應腦部組織,導致相對的大腦功能失常的現象。如果失常是在說話的地方,病人就無法說話;如果是在手腳運動的地方,病人便手腳無力;如果是和個性有關的地方,病人的個性就會改變。血管的病變主要為血管破裂或是梗塞,前者是腦出血,後者則是腦梗塞。腦中風大部分是血管梗塞造成的,最重要的治療就是俗稱的“通血路”:將血管疏通,讓血液流回缺血的腦組織。

      腦部是人類非常重要的器官,腦神經需要大量而且穩定的血流供應,對缺血非常敏感。有人估算過,每缺血一分鐘,大腦會有190萬個神經細胞死亡;每一個小時損失的神經數目,相當於3.6年的老化。因此,“通血路”治療要盡可能搶“黃金時間”。什麼是“黃金時間”呢?以現在的醫療水準來說,就是越快越好。

      通血路”治療效果不好時,血管無法打通;效果太強時,又會引起出血的併發症。不管是無法打通或出血,都會造成病人殘障,甚至是死亡的結果。因此,發展“通血路”治療是一個艱辛的過程。第一個證實有效的“通血路”治療方法在1995年來自美國,在估算藥物劑量和縮短治療時間後,證實在中風發生之後3個小時內,由周邊靜脈血管給予血栓溶解劑,可增加病人痊癒和輕微殘障的機會,減少中重度殘障。從此,就有所謂“黃金三小時”的說法。經靜脈血栓溶解治療也有一定的風險,大約有百分之六到七的病人,會出現對病情有影響的腦出血。[1]

       歐洲在2008年發表了以更謹慎的條件來篩選可接受治療的病人,證實了在3到4.5小時內,由周邊靜脈血管給予血栓溶解劑,仍可增加符合治療條件病人痊癒和輕微殘障的機會。於是,世界上主要國家建議治療的“黃金時間”,延長至中風後4.5 個小時。經靜脈血栓溶解治療,逐漸成為中風標準的緊急治療,對符合條件的病人都應給予治療。[1]

        雖然經靜脈血栓溶解治療可以減少中風病人中重度殘障的機會,但是有許多觀察報告指出,這個治療對打通大血管梗塞的機會似乎不高,而大血管梗塞往往是造成嚴重中風的原因。後來的研究證實,10個大血管梗塞,約只有一個能被經靜脈血栓溶解治療打通。因此,如何在靜脈血栓溶解治療後,增加大血管打通的機會,成為世界各國重要的研究課題。

        近幾年腦部影像診斷的進步,讓中風治療的醫生在很短的時間內,可以知道腦部已經救不回來以及還有機會救回的區域有多大,可以更精確的篩選出適合進一步治療的大血管梗塞型中風。在2015年中風治療又有了重大的突破,除了經靜脈血栓溶解治療外,若符合影像標準,在中風後 6個小時內,緊接著以導管將動脈內塞住的血栓取出(通稱機械式取栓術),可大幅提高大血管打通的比率。自此,中風緊急治療的標準,便依病人的情況,而有 3小時、4.5小時,和6小時內的治療時機。[2]

        雖然所謂的“黃金時間”已經因為病人的篩選機制,而延長至中風後 6個小時內,仍然有一些病人會因為太晚就醫,或是在睡覺時中風,黎明時分醒來才發現,而錯失了 6個小時內的各種治療機會。也許在這些病人中,仍有值得治療的機會,這就是在2018年 1月剛剛正式發表結果,簡稱“黎明”試驗的臨床研究所要突破的。[3]

        在中風後 6 到 24小時到院的病人已經錯失了前面所說的標準治療,“黎明”試驗將這些大血管梗塞型中風的病人,進一步依年紀,臨床上中風嚴重度,以及腦部影像中的死亡區域大小,來篩選出仍有機會救治的對象。在該試驗收治的 206位符合治療條件的病人中,有 107位接受機械式取栓治療,另外99位則沒有。在接受治療的病人中,有將近一半 (48位) 在3個月後有獨立的生活功能,很明顯的高於沒有接受治療的病人 (13位)。該試驗成功的利用更細緻的篩選方式,找出了在中風後,6到24小時內還可“通血路”的病人。[3]雖然“黎明”試驗可能將中風緊急治療的“黃金時間”往後推至中風後24小時內,該試驗也再一次的證實越早治療的效果越好。時間是中風治療成功與否的最重要原因,若要減少中風造成的遺憾,應該要把握治療的黃金時間,那就是越快越好!

 

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