高血壓對慢性腎臟病的重要性

文 林俊池/腎臟內科兼任主治醫師

腎臟：血壓的調節者
    血壓的高低乃是綜合許多因素如心臟收縮力，周邊血管阻力，血管內液體容積，自律神經，荷爾蒙等共同作用的結果。其間錯綜複雜彼此協調。早期學者認為高血壓是上述因子失調所致。
    近年來，越多的研究顯示，腎臟對納鹽的排泄異常可能是高血壓的罪魁禍首。腎臟失常造成的納鹽及體液滯留，需要血壓升高的代償作用來達到排除多餘的鈉鹽及體液。此由動物實驗及流行病學調查中發現，高鹽飲食增加腎臟排鈉負擔而引發血壓上升以及利尿劑具有治療高血壓成效而得到佐證。實驗證據指出只有腎臟體液調節系統失調才會導致長時間持續性的高血壓，其它系統呈現異常對高血壓的維持只有短暫的作用。
    另外，次發性高血壓中，腎實質病變佔最大宗，即使是其它原因的次發性高血壓也多籍由影響腎臟而間接造成血壓上升。因此，腎臟可能是高血壓的元兇之一，更是高血壓的受害者，兩者相互影響，並呈現惡性循環。

高血壓對腎臟病的影響
     目前並無明確證據顯示單純的高血壓(惡性高血壓除外)會對正常腎臟造成傷害，但大部份學者仍相信單純高血壓會導致腎臟病變，尤其在慢性腎病患者(腎臟失去自我調節的功能)，高血壓造成腎功能惡化更是無庸置疑。
     高血壓會使不同的腎絲球入球小動脈同時部份收縮及擴張，入球小動脈收縮會使腎絲球及腎小管發生缺血性壞死，進而失去過濾功能及萎縮或纖維化。入球小動脈擴張則使腎絲球內壓力升高造成腎絲球硬化、蛋白尿及腎功能惡化。組織切片則可見腎臟大、小動脈及腎絲球硬化與間質纖維化。
     許多動物及人體實驗顯示慢性腎臟病的進展與一些續發性因子關係密切，可能遠比腎臟病本身的嚴重程度來得大，而二個最主要造成慢性腎臟病的續發性因子就是高血壓及蛋白尿。在—篇分析11912位患者的研究(Perry et al. 587-594)指出高血壓本身的控制是日後發生末期腎病變的一個獨立因子。
     因此慢性腎臟病患高血壓治療是非常重要，即使高血壓是輕微的程度，控制好血壓，就可以減少腎功能衰退及心血管疾病的發生。
此外，無論病因為何，慢性腎臟病患的蛋白尿程度越厲害，腎功能惡化越快速，同時蛋白尿也是心血管疾病發生及死亡的獨立危險因子。使用降壓藥控制血壓同時減少蛋白尿，且對延緩腎功能惡化有加成的效果。

慢性腎臟病高血壓的機轉
慢性腎臟病患者約有80–85%有高血壓，高血壓的盛行率隨著腎絲球過濾率(GFR)的下降而上升。從MDRD研究數據顯示(Buckalew Jr et al. 811-821)來看，當GRF從85(ml/min/1.73㎡)降到15(ml/min/1.73㎡)高血壓的盛行率從65%上升到95%。
   慢性腎病患者容易產生高血壓的原因有：
1. 鹽分滯留：是重要的基本原因，即使患者本身沒有明顯的水腫，亦存在此現象。
2. 腎素—血管張力系統過度活化，特別在血管疾病造成的慢性腎病。腎臟缺血就是腎素的刺激因子。
3. 高血壓本身就是引起或惡化慢性腎病的原因。
4. 交感神經異常興奮：功能下降的腎臟會刺激交感神經的興奮，因為在二側腎切除患者，並沒有看到此種現象。
5. 繼發性副甲狀腺機能亢進可造成細胞內鈣離子增加，引起血管收縮導致高血壓。
6. 內皮細胞異常：慢性腎病患者可能因為氧化壓力(oxidative stress)的增加或導致一氧化氮(Nitric oxide)變少使內皮細胞依賴的血管擴張功能受損，進而使血壓升高。
7. 使用紅血球生成素(EPO)的慢性腎病患者，有些人因紅血素上升而引起高血壓。
8. 末期腎病患者及糖尿病患者可能因主動脈硬化使收縮壓單獨性的升高。

慢性腎臟病高血壓的冶療原則
    美國國家腎臟基金會的KDIGO治療指引提到，慢性腎臟病患理想血壓控制的目標值因蛋白尿程度而異， 分述如下：

A：有蛋白尿者(每天尿蛋白超過500到1000毫克以上)
   1. 建議血壓小於130/80毫米汞柱(mmHg)。
   2. 尿蛋白治療目標為每天小於1000毫克， 腎病症候群者需降至每天小於3.5 克，同  時減少程度要達到50-60%以上。
   3. 以腎素-血管張力素抑制劑 (含血管張力素轉化酶抑制劑，簡稱，ACEI及血 管張力素受器拮抗劑，簡稱以ARB為主) 為第一線降壓藥，此類藥物可藉由 ：
a. 同時擴張輸入及輸出腎絲球小動脈，降低更多腎絲球內壓 (有別於其他降壓藥單獨擴張輸入腎絲球小動脈)。
b. 减少腎絲球基質(mesangial matrix) 擴張
c. 抗纖維化作用，可以有效降低尿蛋白，更能延緩腎功能的惡化，此優點在糖尿病及無高血壓的腎臟病患亦看得見。
 ARB與ACEI要注意高血鉀的副作用。不過，除了有特別危險因子包括腎絲球過濾率小於30ml/min，糖尿病及體液不足等需小心使用外，它們瑕不掩瑜， 仍是慢性腎臟病患降壓藥的主要選擇。至於數據顯示(Kunz et al. 30-48)，ACEI與ARB併用似乎有較好降尿蛋白的效果，但目前並無研究確定併用有較佳的腎功能預後，反而副作用更嚴重。因此，不建議此類藥物併用。
4.有水腫者可加上利尿劑。利尿劑用於慢性腎臟病患消除水腫，若水腫消失但仍有高血壓，表示体內尚有鹽份，水份滯留，此時應繼續使用甚至加強劑量以達到控制血壓的目的。若再需要降壓藥時，可考慮非dihydropyridine類鈣離子阻斷劑如diltiazem或verapamil等。此類鈣離子阻斷劑有降尿蛋白的效用。
5.無水腫者建議以利尿劑或非dihydropyridine類鈣離子阻斷劑為第二線降壓藥。

B無蛋白尿者
1 建議血壓小於140/90毫米汞柱。
2. ARB與ACEI沒有數據顯示在保護腎臟方面優於其他降壓藥。
3.有水腫者：可先使用利尿劑為第一線降壓藥. 水腫消失仍有高血壓可考慮ARB、ACEI或dihydropyridine類鈣離子阻斷劑如amlodipine，擇一使用。
4.無水腫者：建議ARB或ACEI為第一線降壓藥. 有需要再依序加上dihydropyridine類鈣離子阻斷劑及利尿劑為第二及三線降壓藥。