淺談血液透析通路
文 謝永堃/彰基心臟血管外科主治醫師
當腎臟因退化或疾病而功能不足時，會造成身體的水分堆積，電解質及酸鹼質異常，以及尿素氮過高-即我們所說的尿毒過高。在保守療法及藥物控制仍不足時，血液透析即是一個治療的方式。簡單的說，血液透析即是將身體的血液抽出，送入透析機中，將多餘的水分，尿毒去除，再將酸鹼質和電解質矯正，之後再將血液送回身體。
要完成這樣的治療，其中一個重點是必需在一定時間內抽出足夠的血液，否則無法讓透析機的管路運作。血液透析通路，就是要設法完成這個任務。
一般而言，血液透析通路可分為導管(catheter)和廔管(AV shunt)二種。前者即是在病人身上植入一支夠粗的管子，用以抽血出來，再送血回到病人身體。目前臨床上有短期和中長期兩種導管。短期導管，即是所謂雙腔導管(Double Lumen Catheter)。這型導管可以植於病人內頸靜脈(Jugular vein)，鎖骨下靜脈(Subclavian vein)和股靜脈(Femoral vein)。這型導管最大的的好處是植入容易，所有臨床醫師或專業護理師都可以安裝，且裝完立刻就可以使用。但這類導管也是有限制：包括使用時間較短，一般在沒有阻塞的情形下僅能使用三到四個星期，而且因口徑的緣故，臨床上常常一到兩星期就不順暢而需要更換。而且導管形狀是直的，裝置在頸部或鼠蹊會對患者頸部或髖關節活動造成不便，腎友們常戲稱為”火箭筒”。此外，感染率也較高，尤其是裝置在鼠蹊時。故目前認為僅適合於需短期血液透析患者。為了以上的問題，也有所謂中長期透析導管的使用。商品名稱為Perm-cath或Hickmann catheter。這型導管口徑加大，且有特殊防菌設計，管路本身也較柔軟。故阻塞或感染的風險都較小。因管路較柔軟，目前標準的做法是自右內頸靜脈植入，再由右前胸穿出，故不會妨礙頸部活動，使用上較舒適．但裝置需要特殊的手法，故目前建議僅能由心臟血管外科，或較有經驗的外科醫師在局部麻醉下執行。手術如順利，可在十到十五分鐘內完成，且立刻可以使用。平均使用時間可在三到六個月，但也有患者使用達一至兩年。在腎臟功能預期無回復，需要一個月以上透析，且無廔管可以使用時建議使用。
但導管仍有缺點，包括阻塞和感染率仍較高，且因導管植入處無法碰水，對生活正常的腎友而言仍不方便。且所有導管都有造成中央靜脈狹窄阻塞或心臟內血栓的風險，故目前腎臟學會建議仍要儘量避免使用透析導管。
在導管之外，另一種選擇則是廔管，就是一般腎友俗稱的”手筋”。這是利用人類靜脈的可塑性．正常的肢體靜脈的血流是很少的。但是如果靜脈和動脈相連通後，靜脈會因來自動脈的壓力和血量而逐漸長大。一般而言，在連通二到四個月後，靜脈內的血量和大小將容許使用一處大口徑的針抽出足夠的血量，再由另一針送回血管及身體。廔管手術即是將動脈和靜脈製造一個連通處。目前建議由心臟血管外科在局部麻醉下執行。手術時間約需一到兩個小時。
目前廔管臨床上分為兩種，一種是完全使用自體血管製作(AV fistula， AVF)，這種目前認為使用時間最長，併發症最小；臨床上使用十餘年的腎友大有人在，但它的養成時間較長，平均需要二到四個月才能使用，而且特別在年紀大、糖尿病、血管品質不佳的腎友，甚至可能需要半年以上，或要搭配導管血管成形、氣球擴張術才能養成．在血管成熟期間，有的腎友相當辛苦．不過一旦養成，功能相當穩定。
在血管不理想的腎友，另有人工血管可以使用，
即AV graft(AVG)。此為類似塑膠的聚合物所製成，一般成功率較高，且術後約一個月傷口穩定消腫後即可使用。但一般而言，人工血管手術時間較長，術後腫脹的狀況較嚴重，且日後阻塞，感染等併發症的機率較高。平均使用壽命約在二到三年左右。
以本院心臟血管外科的經驗，會儘可能製作自體血管。除非不得已，才會使用人工血管，不過二者都是有壽命的。目前臨床上以狹窄造成血流不足，壓力過大，不易止血等情形較常見。如廔管尚未阻塞，都可以透過導管以氣球擴張進行血管成形術來治療。此類治療不用住院，沒有需縫合的傷口，手術時間約半個小時到一個小時即可。但如廔管已阻塞，則目前本院心臟血管外科標準做法會需要切開廔管以清除血塊，再搭配血管成形解決廔管狹窄問題。手術時間較長，也多一個需縫合的傷口。一般而言，會建議選擇固定的洗腎室及心臟血管外科醫師追蹤或維修保養，且建議一定要選擇能做導管的醫師或診所。在廔管阻塞前就以導管治療，可避免將來阻塞的問題，也可以延長廔管的壽命。
以目前血液通路的使用，雙腔導管建議在急性腎衰竭，且僅需短期洗腎的患者。如預期幾個月內會需要長期血液透析，則建議在正式進入透析前，先將廔管做好，以避免導管使用．如必需直接開始長期透析，則建議先裝置中長期導管，再進行廔管手術，待廔管成熟後再移除導管，且建議要選有做導管的血管外科醫師追蹤保養，以維持廔管使用時間。
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