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13.   慢性腎臟病照護中營養師的角色(廖珮吟營養師 )  2014.05.01

                      慢性腎臟病照護中營養師的角色
                                                                              彰化基督教醫院  營養師 廖珮吟
    依據國家衛生研究院溫啟邦針對台灣46.2萬人超過20歲以上的世代研究結果,推估台灣慢性腎臟病約203萬人,但認知率卻只有3.5%。低認知率可能與持續升高的末期腎臟病的發生率與盛行率相關,除可能威脅國人的生命健康,龐大的醫療財務負擔更是不容小覷。提高慢性腎臟病認知率,包含配合醫療、藥物、生活飲食習慣修正,以延緩腎臟衰竭,是身為慢性腎臟病防治團隊要共同努力的目標。
    腎臟的功能如:排除體內新陳代謝後產生的廢物、調節體內水分、維持體內電解質平衡、維持酸鹼平衡、調節血壓、製造紅血球生成素、產生活性維生素D、分解代謝各種荷爾蒙。健康成年人的腎臟可以正常代謝我們所吃進去的食物,當腎臟逐漸失去功能、排除的代謝物有限時,身體會開始不正常累積一些溶質,包含:磷酸鹽、硫酸鹽、尿酸、氫離子..等等,這些無法完全排除的代謝廢物可能促使腎臟加速惡化。所以若是適當飲食調整,可以減少一些不必要的代謝廢物產生,減少腎臟負擔,延緩腎臟衰竭。
    慢性腎衰竭的原因諸多,可能與飲食間接相關的有:代謝性疾病(糖尿病、痛風..等) 、高血壓、阻塞性腎病變(腎結石)…等,除了控制好原始疾病之外(包含糖尿病飲食、痛風飲食、高血壓飲食、腎結石飲食...等),一但被診斷為慢性腎臟病後,需依腎臟疾病階段給予不同的飲食治療。
    主要分為以下六大飲食原則:
一、 足夠的熱量:
    除了以維持理想體重為原則之外,也可避免因熱量攝取不足,引起身體組織蛋白的分解,而增加含氮廢物的產生。熱量攝取建議:30-35 Kcal/kg/day。
二、 適當的低蛋白質飲食:
    蛋白質的代謝產物包含含氮廢物(尿素氮) 、尿酸、磷,為減少腎臟負擔及減少尿毒症併發症,需依腎臟退化階段給予適當蛋白質量(見表一),且必須有1/2-2/3以上來自高生理價蛋白質(high biological value protein, HBV protein)。所謂的高生理價蛋白質即含較豐富的胺基酸以及較高的吸收率,如:魚類、肉類、黃豆製品、蛋。其餘的蛋白質由較低生理價蛋白質:主食類、蔬菜類提供,如:米飯、麵食、麵包、玉米..等等。很多患者會問:「一般主食類含有較不好吸收的蛋白質,那是叫我不要吃飯的意思嗎?」,一般會建議可以適當的食用米飯、麵食、麵包、玉米..等等,一旦超過營養師建議的攝取量,患者可以選擇食用蛋白質含量較低的食物作補充,增加足夠熱量攝取,又稱低蛋白點心(見圖一) 。備註:若為糖尿病患者,需依營養師建議低蛋白點心的醣份攝取量。

 
1/2-2/3 HBV protein所需量
 
Stage1-3
0.75g/kg/day
2.5-4份/天
Stage4-5
0.6-0.75g/kg/day
2-3份/天
K/DOQI - Diabetic nephropathy
Stage1-2
0.8 g/kg/day
3-4.5份/天
Stage3-4
0.6-0.8g/kg/day
2-3份/天
1份=1兩肉或魚(約女性三根手指頭大小) =37.5克
    =80克傳統豆腐=260毫升豆漿
備註:
      1.K/DOQI - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
      2.計算方式是依身高145-180公分,理想體重46.2-71.2公斤換算。

(圖一)低蛋白點心

                                  圖片來源:中華民國糖尿病衛教學會-糖尿病腎病變食譜
                                              中華民國糖尿病衛教學會-台灣小吃

三、 限制磷飲食原則:
當腎功能衰退時,會影響體內血磷代謝,過多的磷堆積會導致骨骼病變、皮膚搔癢,早期限制飲食中磷含量,可以減緩腎功能衰退。建議攝取量低於800~1000毫克/天。以均衡飲食為基礎,在限制蛋白質的原則下,且避免高磷食物攝取,其磷攝取量約可以低於800~1000毫克/天。
    高磷食物包含:內臟類、乳製品、全穀類、乾豆類、堅果類、加工品(香腸、火鍋料、汽水、肉鬆、糕餅...等) 、湯汁(雞湯、大骨湯、魚湯) 。
四、 限制鉀飲食原則:
    當患者一天尿量低於1000ml,或血鉀濃度開始升高時,才需特別限制鉀離子攝取,當血鉀過高時可能會造成心律不整,嚴重時會導致心跳停止而引起生命危險。其中富含鉀的食物以蔬菜水果為大宗,不過因為鉀離子易溶於水,所以可以藉由泡水或滾水川燙等方法來減少鉀的攝取。
    高鉀食物包含: 特定根莖類(地瓜、芋頭、南瓜..等) 、乾豆類、蔬菜類、特定水果類(瓜果類、奇異果、蕃茄、香蕉、釋迦..等)、飲料(茶、咖啡、運動飲料) 、調味品(低鈉鹽、薄鹽醬油) 、湯汁(蔬菜湯、藥膳湯) 。
    除非必要,勿任意限制病人鉀攝取,因為鉀離子的攝取減少,可能不利於血壓控制。
五、 限制鈉攝取原則:
若患者有水腫、高血壓或充血性心臟衰竭時,需特別注意鹽分攝取。建議
一天鈉攝取量為2000-3000毫克,相當於食鹽5-7.5克。
    高鈉食物包含:醃漬品(醬菜、火腿、香腸)、罐頭食品(豆腐乳、沙茶醬、味噌)、加工品(麵線、速食麵、火鍋料) 。
六、  水份攝取原則
    若排尿量正常的情況下,建議患者攝取足夠的水分,增加新陳代謝的廢物排出,一天水份建議量為1500-2000毫升,若當患者出現寡尿情況時(每日尿量<500毫升) ,建議患者需測量前一天24小時的排尿量加上500-700毫升作為每日水分攝取建議量。備註:水份包含:飲水、藥水、水果、食物..等。

腎臟科營養師的臨床經驗心得
    每當患者來門診接受營養衛教時,衛教的首要事項絕對是告知飲食控制對慢性腎臟病的重要性,而非只是告訴患者什麼可以吃什麼不能吃。一旦被診斷是慢性腎臟病時,患者所要面臨的是長期的慢性疾病抗戰,食物的選擇繁多,隨時都可能因為時間、環境、工作、家庭、飲食行為偏好...等而失去飲食控制的決心。我們可以做的,除了提供營養知識之外,與長期抗戰的患者一起克服食物製備的困難,以及尋找食物選擇的替代方法,進而達到長期飲食控制,更是身為營養師的職責所在。

資料參考來源:
1.Wen CP, Cheng TY, Tsai MK, Chang YC, Chan HT, Tsai SP, Chiang PH, Hsu CC, Sung PK, Hsu YH, Wen SF.All-cause mortality attributable to chronic kidney disease: a prospective cohort study based on 462 293 adults in Taiwan. Lancet 2008; 371: 2173-2182.
1. 衛生福利部-台灣地區食品營養成分資料庫
2. L Kathleen Mahan,Sylvia Escott-Stump,Janice L Raymond and Marie V .(2012). Krause Krause's Food, Nutrition, & Diet Therapy 13th pp.799-813

文章出處:彰化護理第21卷第1期P9-11


附件檔案:2014-03-彰化護理-慢性腎臟病照護中營養師的角色-廖珮吟.pdf

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