想像一下，生活中的每一個決定都能像走鋼絲一樣，可以在兩端之間找到完美的平衡嗎? 這就是有些B型肝炎患者面臨的現實，他們正處於一個醫學界稱之為"灰色地帶"的微妙狀態中。
台灣這塊美麗的寶島上，大約有一百七十萬人有慢性B型肝炎感染，每個人的狀況都是獨一無二。但問題來了：他們是否都需要接受治療？醫師又是如何決定誰該治療，誰則繼續追蹤？
讓我們通過兩位個案來探討這個問題：
李先生，一位42歲的辦公室員工，他的生活規律，不抽菸不喝酒，過去檢查的肝功能(ALT)都正常，沒有肝硬化。當他得知自己的B型肝炎病毒量為1,100,000 IU/ml時，他不禁擔心自己會不會像父親一樣罹患肝癌。儘管醫師告訴他暫時只需要追蹤觀察，但他內心的焦慮依然如影隨形。
另一位，55歲的王先生，身為一名警衛，因工作需要輪值大夜班，使得他的生活作息不規律。偶爾喝點小酒，最近得知自己的B型肝炎病毒量為15000 IU/ml，肝功能略高，多落在40~45 U/L，略高於正常值(40 U/L)，且肝纖維化掃描顯示他正處於第三級(F3)的肝纖維化階段。王先生心中充滿了同樣的問題：他應該開始治療B型肝炎嗎？
目前國際治療B型肝炎的治療指引會因地方不同而有不同標準。一般來說，歐洲的建議治療標準較寬鬆而亞洲的建議標準較嚴格，各地方專家的建議也與各個國家政府制訂的治療給付條件而不同。不過，即便是最新的指引，也難以涵蓋所有情況，畢竟每個患者的情況都是獨一無二的。
過去的諸多研究已經知道B型肝炎的疾病病程主要包含了下列四個階段:
1.免疫容忍期(Immune?tolerant phase)：特別是年輕人，在這一階段會顯示出高濃度的HBV DNA，但肝功能（ALT）則正常，表示儘管有活躍的病毒感染，但肝臟損傷很小。
2.免疫活躍期(Immune?active phase)：這一階段的特點是HBV DNA和ALT數值升高，表示肝臟發炎和損傷。在此階段通常推薦治療，以防止進一步的肝損傷。
3.非活動性肝炎期(Inactive hepatitis)：患者顯示出低或無法檢測的HBV DNA(< 2000 IU/ml )和正常的ALT指數，表明免疫系統已控制病毒，肝臟狀況穩定。
4.再活化期 (Reactivation phase)：患者接受免疫抑制劑後，使得本來是極低病毒狀態，演變為高病毒狀態而引起肝臟發炎損傷。
如若身體內的HBV DNA與ALT的表現不符合前述四個階段時，則可稱為是在”灰色地帶”。近幾年，已有多篇國內外研究證實，處在”灰色地帶”的B型肝炎感染者，經過多年追縱，其發生肝癌的機率會大於非活動性肝炎期的人。至於這些處在”灰色地帶”的人是否要立即接受治療，這背後還有很多面向需要進一步分析。
112年10月1日起，健保署將口服B型肝炎抗病毒藥物的使用條件再度放寬，包含以下2條件：
1.原先e抗原陰性慢性B肝病人「半年內2次以上肝指數（ALT）異常（ALT≧正常值2倍）」且B肝病毒量大於2000 IU/ml才能用藥，放寬為1次即可。
2.而原先肝指數（ALT）異常（ALT）≧正常值1倍的患者，仍維持ALT半年內2次以上異常且B肝病毒量需大於20000 IU/ml的條件，不過肝纖維化程度由「重度纖維化（≧F3）」放寬為「中度纖維化（≧F2）」即可用藥。
雖然治療條件再度放寬，不過這是基於健保經費與治療效益的考量而擬定，只占B型肝炎”灰色地帶”的一小部分而已，但這是否足夠？是否能滿足所有人的需求？目前有些資料建議B型肝炎是否需治療，應依據病毒是否大於2000 IU/ml即可治療，但這是否符合個人與社會的最佳利益，例如是否增加龐大家庭醫療支出或是否會降低B型肝炎表面抗體轉陰性的機會等，都需要更多大型研究來證明。
此外，根據國內台北榮總吳肇卿教授團隊收集國內六家醫學中心的B型肝炎患者資料分析發現，這些人的肝癌好發危險因子有年齡 (尤其是大於50歲)、男性、有肝癌家族史、與B型肝炎病毒濃度。有越多項危險因子的感染者，未來得到肝癌機率會越高。以此結果分析，前述李先生與王先生均可建議治療B型肝炎，因為他們未來罹患肝癌的機會是較高的。此外，若是合併C型肝炎、D型肝炎、酗酒、糖尿病、脂肪肝、免疫性肝炎等，則未來發生肝硬化、肝癌的機率也會較高。
在面對像B型肝炎這樣的疾病時，我們不僅要考慮到醫學上的指標，還要關注患者的心理狀態、生活質量，甚至是家庭的經濟負擔。最終，透過開放和坦誠的溝通，我們能夠走出”灰色地帶”，找到那條通往健康與希望之路。
生活中，我們經常面臨著選擇的十字路口。對於B型肝炎患者來說，這樣的選擇更加充滿挑戰。但請記住，無論路途多麼曲折，您並不孤單。在這條漫長旅程上，有專業的醫師、支持的家人朋友，還有像您一樣勇敢面對疾病挑戰的人們。攜手共進，我們可以一起尋找最佳的答案，共創更健康的未來。
胃腸肝膽科主治醫師 蘇培元