一個86歲的伯伯，平時都規則洗腎，過往也都能自理生活，可是在這一年之內狀況變化的非常大，慢慢的變得無法走路，躺床的時間越來越多，甚至有時候會因為血壓太低而無法洗腎。這次因為嚴重胃出血來到急診就醫後入住腎臟內科的病房接受治療，但是在住院的期間突然說不想要洗腎，也不想接受胃鏡等檢查治療，因此腎臟內科的醫師就請安寧的醫師來做評估。
*這個病人有適合安寧的照護嗎？
在”全民健康保險安寧共同照護試辦方案”中，安寧的收案標準除了原本的末期癌症之外還多了八大非癌的選項，包括了幾個面向：腦部（老年期及初老期器質性精神病態、其他腦變質）、心臟（心臟衰竭）、肺部（慢性氣道阻塞疾病，他處未歸類者、肺部其他疾病）、肝臟（慢性肝病及肝硬化）和腎臟（急性腎衰竭，未明示者、慢性腎衰竭及腎衰竭，未明示者）
其中這個病人符合腎臟的收案條件，此收案條件包含了：(1) 已接受腎臟替代療法(血液透析、腹膜透析、腎臟移植)的病患。 (2) 病人在自由意識的選擇與自主的決定下不願意繼續血液透析。
*什麼時候可以開始和病人接觸談論預立醫療照護諮商呢？
現在預立醫療照護諮商是未來的趨勢，越來越多的病人都會使用這樣的模式來先行的決定自己未來的治療模式。因此腎臟病的病人也可以依照此模式來先行了解和決定自己未來的治療重點和期待，也會因應不同的臨床狀況定時再做討論。
當還在慢性腎臟病第1~3a期（初期腎臟病）：這是剛剛被診斷為腎臟病的時期，仍可在適當的時機的先行討論關於進展到末期的情形。如果進展到慢性腎臟病第3b~5期（中期到末期）：我們會引導大家知道可以把不透析內科治療列為血液透析、腹膜透析和腎臟移植以外的第四種選擇。
透析三個月後發給第二次洗腎重大傷病卡時：因為這部分的病人已經算是嚴重的腎臟疾病，如果醫師評估其他共病症嚴重或是整體狀況已經不太適合洗腎時可以提供終止透析的選擇。
*什麼時候可以被界定為末期，可以考慮不繼續透析治療？
裝置呼吸器、休克、昏迷三種病程對腎臟專科醫師來說可界定為末期。因為病人的意識和其他疾病恢復的可能性比較小，經由充分討論後可以終止洗腎。
2010 年美國腎臟科醫師協會建議以下四種狀況可以考慮退出透析治療：
1.病人無法配合洗腎，如：重度失智患者會自拔洗腎針頭。
2.病人洗腎狀況不穩定，如嚴重的透析中低血壓。
3.其他非腎臟病原因造成的生命末期狀態，如：神經學上有不可逆的缺損導致無法思考、無法對週遭環境有反應的病患、末期癌症、或是末期痴呆的患者。
4.75歲以上慢性腎臟病第五期病人且有不良預後者，經過專業醫師評估後
*停掉洗腎後可能產生的情形？
因為病人通常也會擔心在停止洗腎後可能產生的情形，在存活期方面，國外的研究指出有六成末期腎臟病患者在停止透析後3-10天往生。撤除透析的病人的存活期通常少於30天，平均為8 到10 天。
而生活品質方面則指出：大部分造成死亡的原因推斷為尿毒症，其過程常被描述為無痛和平靜的死亡。對於一般人想像中病人可能會在最後遭到喘、不舒服或是極大痛苦不同。
*一些國外的建議
除了上述的幾點之外，國外也有一些關於開始談論洗腎病人安寧治療的時機，都是建議越早越好，因為這樣的病人有可能會在生命末期的時候有比較劇烈且快速的意識變化，太晚討論會錯過與病人共同討論的時機。
對於末期的洗腎的病人，也不必要一開始就停止全部的洗腎療程，可以先使用”限時治療嘗試”，讓病人看看停止治療後的反應是不是他們能夠接受或是期待的；另外也能嘗試緩和洗腎，這是讓病人在有不舒服（喘、意識不好等等）的時候再洗腎來減輕不舒服的感受。
對於洗腎病人的安寧緩和治療近幾年才開始推行，加上很多人對於安寧緩和都還是有畏懼或是迷思，讓許多人不一定能接受到相關的資訊，腎臟科或是專科醫師在適當的時機提起並且讓病人思考對於未來可能遇到的情況是很有幫助的，也能讓在病人面臨這樣的問題時會比較有所準備，而且能夠清楚的表達出自己的意願！
Reference:
1. 臺大醫院：生命末期腎臟病人安寧緩和醫療評估指引
2. Dynamed：Forgoing and Withdrawing Dialysis
家庭醫學科醫師 賴柏宇、林怡貝