文 黃筱秦醫師/彰基婦產部 生殖醫學科主治醫師
何謂流產？發生機率高嗎？
流產（pregnancy loss or miscarriage）一般定義為妊娠未滿20週前的無法繼許進行的子宮內懷孕。
又再細分為早期流產（early pregnancy loss）和早期第二孕期流產（Early second-trimester pregnancy loss）
前者指的是在第一孕期流產，即妊娠未滿13週前；後者則是妊娠滿13週但未滿20週。滿20週以後的則稱為死產（stillbirth or fetal death）。
流產的發生率其實很難評估，因為有時候我們並沒有意識到流產的發生，例如遲了一週的月事，可能即是一次早期流產。
整體而言，大多文獻顯示在20週前的流產發生率約落在12-15%左右
其中大部分又發生在第一孕期，進入第二孕期後到20週前的流產率約只有1%。
國外有一個研究分析了五萬三千位經產婦病史，統計結果顯示其中有43%的女性曾經經歷過至少一次的第一孕期流產。
在大於20週方面，根據衛福部統計資料，民國105年全國每1000名產出嬰兒中約有11名死產。
根據發生情況，流產可以分成哪幾種類型？
先兆性流產（Threatened abortion）
妊娠20週前的陰道出血症狀，但並沒有真的發生流產情況，這類出血症狀大多會自行緩解，不影響後續妊娠，但有時候也可能發展成真的流產。
過期流產（Missed abortion）
指的是胚胎或胎兒死亡後，子宮頸未開，妊娠組織留在子宮內未排出，孕婦並沒有出現特別症狀。
不完全流產（Incomplete abortion）
會伴隨著陰道出血，亦可能有腹痛的狀況，內診可看到子宮頸已打開，妊娠組織已進入子宮頸管內。
完全流產（Complete abortion）
妊娠組織已完全被排出子宮，子宮頸已關閉，且子宮收縮良好，通常陰道出血和腹痛症狀會趨緩。
反覆性流產(Recurrent pregnancy loss)
不同協會有不同的定義，如：至少兩次以上的臨床懷孕失敗（需有超音波或病理報告證實懷孕）。
或連續三次的懷孕失敗其中包含化學懷孕（僅有抽血或驗尿顯示懷孕，超音波還沒看到月經就來了）或子宮外孕。
統計數據顯示，約有15%的孕婦會經歷單次性流產；有2%的孕婦經歷連續兩次連產；僅0.4-1%的孕婦會經歷連續三次流產。
哪些人是高危險群？
高齡產婦
一個囊括42萬名孕婦的國際研究顯示，在25-29歲年層的女性流產率最低，約10%。
其他<20歲(17%)；20-24歲11%；30-34歲11%；35-39歲17%；40-44歲33%；
45歲以上女性則高達57%。因為最容易造成流產的原因即胎兒染色體異常。
女性的卵子是一出生就存在體內，並非像男性精子是隨時在製造，所以女人的年紀就等同於卵子的年紀
隨著女性的年齡增長，卵子在進行細胞分裂時就容易產生染色體異常，尤其35歲之後異常率更會大幅提升。
有流產經驗的孕婦
若之前有過流產的經驗，再次流產的風險也會較一般孕婦高，流產次數越多，風險越高。
孕婦身體疾患
若孕婦本身患有肥胖、糖尿病、甲狀腺疾患、凝血功能異常、自體免疫疾病等都會增加流產的風險。
所以最好在規畫懷孕前先積極治療，讓身體維持在較適合懷孕的狀態，以減少流產及可能造成妊娠併發症的風險。
壓力
無論是慢性或試急性的壓力都會提高流產的可能性。長期的壓力會導致體內皮質醇上升，免疫力下降，讓孕婦暴露在容易被受感染的狀態下。
壓力對於身體的影響試複雜且多方面的，生理（如坐息時間不固定、長時間工作等）、心裡和外在環境的壓力都會對健康造成不良影響。
環境因素及曝露
曝露在有毒素或污染（如輻射線、重金屬等）的環境下可能會造成影響細胞生長，使細胞產生變異或死亡進而導致流產。
造成流產及反覆流產的可能因素？
胚胎染色體異常
此為造成流產的主因，占了妊娠20週前流產的七成，通常跟母親年齡有密切相關，但若反覆發生必須檢查夫妻雙方染色體是否正常。
母體免疫功能異常
免疫功能方面，不論是母親的自體免疫（autoimmune）或母親和胎兒的同種異體免疫（alloimmune）都被提出可能對懷孕結果造成不良影響
但相關生物機轉尚不明確，亦未達成共識。
抗磷脂質症候群（Antiphospholipid syndrome）是少數目前已確認和流產相關的系統性自體免疫疾患，其特徵在於患者會因體內抗磷脂質抗體（antiphospholipid antibodies）持續存在的情況下在血管中形成血栓，可能合併流產的發生。
目前有些醫師會給予肝素治療，從一發現懷孕持續注射到準備生產前才停止。
母體內分泌疾患
糖尿病：有許多研究指出，在早期懷孕的孕婦若體內糖化血色素(HbA1c)過高，特別是數值大於8％以上，除了可能提高流產的風險外，還可能導致胎兒異常。
甲狀腺疾患：無論是甲狀腺功能亢進、低下或有抗甲狀腺抗體的存在都會提高孕婦流產的機率。
黃體期缺陷（Luteal phase defect）：黃體素（progesterone）是成功著床及維持懷孕非常重要的因素，黃體期缺陷即黃體素分泌不足。
但目前並沒有一個診斷標準或指數可遵循或參考，亦無法藉由血液中的黃體素濃度預測懷孕結果。
可能會發生在泌乳激素過高或有甲狀腺功能異常的孕婦身上，須特別留意。
泌乳激素過高：體內正常的泌乳激素濃度在維持早期妊娠上扮演了重要的角色。
有研究比較有治療及未治療的高泌乳激素女性的成功懷孕率，結果顯示在有接受藥物控制女性的懷孕成功率顯著較高。
子宮因素
子宮腫瘤：子宮肌瘤、子宮中膈、子宮內膜瘜肉等等都有可能造成流產的相關研究文獻，但也有研究報告持相反意見，目前並沒有明確的共識。
例如有研究指出子宮肌瘤會造成子宮不自主收縮，另外大型的肌瘤會導致子宮體扭轉子宮腔變形，增加流產或不孕的機率；
但也有一篇針對兩萬一千位產婦資料進行整合分析的研究，顯示有子宮肌瘤的產婦的流產機率並沒有增加。
子宮腔沾黏：因為缺少足夠的子宮內膜支持胎兒胎盤發育，大多是因為接受過子宮腔手術造成，如子宮腔內刮除手術上傷害到子宮內膜的基底層造成。
子宮頸閉鎖不全：可能會造成第二孕期流產或早產。通常成因並非來自於子宮頸本身
可能是子宮內膜發炎感染、胎盤出血或子宮過度延展等，讓子宮頸產生變異，進而造成子宮頸長度縮短。
目前並無法在懷孕前對子宮頸做任何評估或預測。對於有連續兩次以上第二孕期流產或早產，並無伴隨其他症狀；
或在妊娠24週前經陰道超音波測得子宮頸長度小於2.5公分的孕婦，都需要別注意。
對於過去這種子宮頸閉鎖不全經驗的高風險患者，可以在下次妊娠的12到14週接受預防性的子宮頸環紮手術。
感染特殊疾病
大約有15%的早期流產是因為感染因素，其中細小病毒（Parvovirus）B19，約占了8%；巨細胞病毒(Cytomegalovirus)感染也會增加早期流產機率。
而感染德國麻疹（Rubella）或未經治療的梅毒感染亦可能導致胎兒死亡及流產。
生殖器單純皰疹病毒（Herpes simplex virus）或弓漿蟲（toxoplasmosis）主要可能造成胎兒或新生兒先天異常，並非造成流產率上升。
流產前通常會出現哪些症狀？有辦法提早發現流產跡象嗎？
胸部脹痛或噁心感消失
在第一孕期時，懷孕相關的不適感忽然消失了。但不建議特別關注這部份，畢竟懷孕症狀本來就因人而異，變化陰晴不定
如果在這部分過度關切反而會造成孕婦神經兮兮，到醫院求診，醫師可能也會在心裡翻個大白眼。
陰道出血合併腹部絞痛
此為最典型症狀。約有20-30%孕婦在第一孕期會有陰道出血的症狀，但大部分不會發展為流產
但若伴隨有腹部絞痛則有可能是流產的徵兆，需就醫評估。
生活中哪些行為可能引發流產？是否和飲食或運動有關？
就西醫觀點，孕婦除了菸酒和生食（避免寄生蟲感染）需要避開外，並沒有特別禁忌，什麼都可以吃，但什麼都別過量
和一般人一樣選擇新鮮食材，均衡飲食是原則。
需特別注意的反而是體重控制，台灣是寶島，最不缺的就是熱量，高油高糖的食物必須有所節制，孕婦體重過重或胎兒過大都會增加生產及妊娠當中的併發症。
適度的運動並不會導致流產，許多產後女藝人也都公開表示，在孕期仍會維持一定程度的運動
不但有助於生產進行，產後恢復身材也快。
當然運動的方式和強度本來就因人而異也需要隨著孕期不同做調整，過於激烈的運動或過度勞動都不建議
若不確定如何著手，也可請教專業的物理治療師做體能評估及建議。
另外若有內科疾患、子宮頸閉鎖不全、有流產病史或徵兆的孕婦，需特別小心，應先徵詢婦產專科醫師意見再進行。
出現流產徵兆如何安胎？不同時間點是否有不同作法？
早期流產在醫療上能做的有限，前面也提到大多數都是染色體異常造成，是一個自然淘汰的過程。
此問題太過複雜，無法一概而論，需請專業婦產科醫師評估。
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