文/彰化基督教醫院生殖醫學中心 吳信宏醫師
此篇文章已刊在台灣婦產科醫學會 會訊 2009年8月號154期
「異形」是八零年代著名的電影，共演了四集，劇中異形的特色，除了造成嚴重禍害外，就是不易根除，甚至植入女主角身體內成長。子宮內膜異位症（endometriosis）的定義，是子宮內膜生長在子宮腔以外的地方，病理顯微鏡下是良性，但其特性如到處侵犯及容易復發等，又非常像是惡性腫瘤，子宮內膜異位症的臨床特性就像異形一樣，難以掌握。當長在卵巢內，易形成腫瘤且含有像巧克力的內容物，即子宮內膜異位瘤（endometrioma），俗稱的「巧克力囊腫」。
子宮內膜異位瘤的診斷 卵巢的子宮內膜異位瘤可由陰道超音波檢查來診斷，它的陽性相似比（positive likelihood ratio）是 7.6~29.8，它的陰性相似比（negative likelihood ratio）是 0.1~0.4【1】。典型的超音波檢查圖像是 diffuse low level internal echoes；當 endometrioma with clot，其超音波圖像會懷疑是惡性腫瘤，此時可在超音波檢查時打上 color 或 power Doppler，這些 solid components 會呈現 non-vascularized，可幫忙區別是血塊或 neoplasm；另當懷孕期間的卵巢子宮內膜異位瘤，可能會在瘤的壁上看到 vascularized solid components，此可能是 decidualized endometriosis，會與惡性腫瘤不易區分；其他，在停經後婦女的卵巢子宮內膜異位瘤，可能會看到鈣化現象，此時應與卵巢畸胎瘤作區別【2】。
病人的主訴（Chief complaints）
當病人有卵巢子宮內膜異位瘤，來到門診就診，其主訴不外乎下列三種：腫瘤、疼痛及不孕。
1. 腫瘤 – 應諮詢惡性或將來變惡性的可能性。 根據 「The ESHRE Guideline on Endometriosis 2008」【3】，有子宮內膜異位症的婦女並不會增加得癌症的機率(
0.7~1.0%），而由子宮內膜異位症轉化為惡性的機會也非常低。然而，惡性癌症發生在卵巢的機率（5%）高於非卵巢的子宮內膜異位症（1%），作者推斷可能跟局部高動情激素濃度有關【4】。研究亦顯示，子宮內膜異位症的確具有許多 neoplastic process with malignancy transformation 特性，且與 clear-cell 及 endometrioid carcinoma 兩種卵巢癌有關【5】。
手術治療：子宮內膜異位瘤的治療有數種選擇【表一】【6】，當考量到卵巢子宮內膜異位瘤的良惡性時，除定期追蹤外，就是手術治療。針對超音波圖像偏良性的卵巢子宮內膜異位瘤，腹腔鏡手術是首選方式，當然也需依個人經驗及設備而調整；至於選擇 cystectomy 或 fenestration，則需多方面考量，高雄長庚龔福財部長在台灣生殖醫學會2008年1月會訊中作很好的比較，值得參考，但針對良惡性及復發考量，cystectomy 似乎是較好的選擇。
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藥物治療：已形成腫瘤的子宮內膜異位症，是無法靠藥物治療消除的，有報告顯示長期荷爾蒙治療，會經由 1）negative selection、2）increasing the rate of dyskaryosis、3）loss of heterozygosity，而增加惡性轉化機會【7】，但仍需進一步研究。
2. 疼痛 – 應提供有效緩解各種疼痛的方法比較。疼痛是子宮內膜異位症常見的症狀，包括經痛、下腹痛及性交疼痛等，可能產生疼痛的機制，包括：1）慢性發炎反應、2）異位內膜出血的刺激、3）內膜異位症直接或間接侵犯到骨盆神經【8】。
藥物治療：針對疼痛改善，最簡單使用是NSAIDs（如naproxen），但對於子宮內膜異位症造成的疼痛，其止痛效果較不一致【3】。荷爾蒙治療對疼痛改善有效，有多種選擇【表二】，主要經由荷爾蒙造成身體「假懷孕」（黃體素增加）或「假停經」（動情激素減少）來作用。藥物治療並無法治癒子宮內膜異位瘤，但可當成病人嘗試懷孕前或手術前的疼痛控制及減緩病程進展治療。各種藥物均有效，因此選擇的考量主要根據1）安全性與副作用、2）忍受性與方便性、3）價錢【9】。口服避孕藥及黃體素是方便取得、安全及便宜的藥物，且可長期服，因此可當成第一線藥物；而extended continuous的口服避孕藥又較cyclic口服避孕藥，改善疼痛效果更好【10】。其他研究中用於子宮內膜異位症治療的藥物，包括aromatase inhibitors、immunomodulators、anti-angiogenic therapies及selective progesterone receptor modulators。蜜蕊娜避孕器（Mirena®）是一局部投予的黃體素，優點是方便使用、副作用低及長期效果，它可有效改善經痛及性交疼痛，亦可減小直腸陰道的子宮內膜異位節結體積，也可用於術後防止疼痛的藥物維持或復發疼痛的治療【3、8、9】。
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手術治療：至於針對改善骨盆腔疼痛的手術治療，除了腫瘤手術及沾粘剝離外，還包括：1）laparoscopic uterosacral nerve ablation（LUNA）與2）presacral neurectomy。對子宮內膜異位症造成的經痛治療，無証據顯示LUNA是必要步驟，LUNA優點是技術較簡單，但也應注意輸尿管損傷及以後子宮脫垂風險；至於presacral neurectomy，有報告會改善疼痛，但較具技術性且術中容易有出血的風險【8】。
3. 不孕 – 應提供卵巢子宮內膜異位瘤對受孕的影響，並擬定助孕計畫。子宮內膜異位症與不孕有很大關係，相較於無不孕困擾的婦女，其有子宮內膜異位症的盛行率約0.5~5%，而有不孕症的婦女約25~40% 有子宮內膜異位症【11】。子宮內膜異位症可經由下列機制影響受孕，包括：1）distorted pelvic anatomy、2）altered peritoneal function、3）altered hormonal and cell-mediated function、4）endocrine and ovulatory abnormalities、5）impaired implantation【12】。
藥物治療：對於不孕婦女有卵巢子宮內膜異位瘤，藥物內科療法是無法幫助受孕【3】，且幾乎所有荷爾蒙治療都會影響排卵。Pentoxifylline是一 multi-site immunomodulating 藥物，此藥物透過免疫系統抑制氧化自由基形成，它最大特點是不影響排卵，因此可用於術後治療子宮內膜異位症，而不會影響嘗試懷孕【13】。
手術治療：子宮內膜異位瘤手術治療的主要目標，除了去除腫瘤及緩解不適外、就是恢復正常骨盆腔及延緩子宮內膜異位症對骨盆的破壞，另外手術中亦可進一步提供不孕的檢查。目前並無RCTs or meta-analyses回答：是否手術cystectomy會增加懷孕率？有報告顯示腹腔鏡切除4公分以上的卵巢子宮內膜異位瘤，對受孕有助益；然而腹腔鏡cystectomy手術除了有開刀風險外，最大的壞處是減少排卵反應【3】。
不孕治療：不孕症的治療包括：排卵刺激、人工受精（intra-uterine insemination；IUI）及試管嬰兒（in vitro fertilization；IVF）；不孕症的治療，年紀是非常重要考慮。對於較輕度子宮內膜異位症，排卵刺激加IUI是有效的；而當患者術後仍無法受孕，或嚴重輸卵管問題，或合併其他不孕因素如精子問題，或高齡患者，應積極考慮IVF治療。對於IVF治療的排卵刺激方式，GnRH-agonist protocol 比GnRH-antagonist protocol有較多卵子與胚胎，但懷孕率相似【3】；而於排卵刺激前，先用GnRH-agonist治療3到6個月，會增加懷孕率【14】。
至於是否需在作IVF治療前處理子宮內膜異位瘤？是一個複雜有爭議的議題，手術治療的優點，包括：減少取卵後膿瘍發生、減少瘤破裂的急性腹痛、減少因沾粘的取卵困難度、減少瘤的內容物污染卵子，減少子宮內膜異位症進展及惡性可能；手術治療的缺點，則包括：手術對卵巢排卵反應的副面影響、手術潛在的風險、手術費用及缺乏證據支持手術對試管嬰兒治療成功率有改善【15】。因此若病人已決定作IVF治療，手術治療子宮內膜異位瘤會保留給病人有嚴重疼痛無法藥物控制，或惡性腫瘤考慮【16】；至於大的子宮內膜異位瘤，ESHRE 2008 建議4公分以上的瘤，於IVF治療前手術，但ASRM 2006則無此建議【3、12、17】。Garcia-Velasco JA則建議，如果子宮內膜異位瘤不影響取卵過程，即便大於4公分，也不需處理；然而，雖然是小的瘤，但會擋住濾泡，干擾濾泡追蹤或取卵，特別是已造成卵巢沾粘而固定住，則仍應考慮先手術處理【16】。
狀況與處理建議
當一位婦女超音波檢查發現有典型卵巢子宮內膜異位瘤，根據病人不同年齡與不同主訴，可有不同的建議【圖一】：
1. 青少年及年輕未婚 -- 治療重點在於減少疼痛、限制子宮內膜異位症進展、及保持未來受孕能力【18、19】。
● 考慮瘤的大小，成長速度及疼痛控制情況，必要時腹腔鏡保守手術及術後藥物治療來減緩疾病復發或進展。
● 小於16歲少女，藥物選擇應避免使用GnRH agonists。
● 年輕少女較少嚴重子宮內膜異位瘤，因此青少女應注意是否因有先天生殖道阻塞，造成子宮內膜異位瘤。
2. 已婚婦女 -- 首要考量有無生育問題。
● 若不知有無不孕，且無疼痛症狀，則先積極嘗試懷孕；若又有疼痛，則用NSAIDs控制疼痛及積極嘗試懷孕。
● 有不孕婦女，若高齡或合併其他不孕因素如男性問題，可考慮IVF治療；若年輕且無其他不孕因素，考慮腹腔鏡保守手術及輸卵管評估，再決定後續懷孕計畫；若病人決定接受IVF治療，是否需腹腔鏡手術，應進一步評估，及與病人充分溝通；若是子宮內膜異位瘤復發病人，應直接考慮IVF治療，並避免再次cystectomy。
● 若已完成生育，治療重點在於去除腫瘤，改善症狀及防止復發。考慮腹腔鏡cystectomy及術後藥物治療；復發患者可考慮腹腔鏡adnexectomy。
3. 接近停經婦女 -- 此時應考慮瘤的良惡性。
● 考慮腹腔鏡adnexectomy 或 cystectomy，及術後藥物治療。
1.Moore J. Copley S. Morris J. Lindsell D. Golding S. Kennedy S. A systematic review of the accuracy of ultrasound in the diagnosis of endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;20:630-4.
2.Asch E. Levine D. Variations in appearance of endometriomas. J Ultrasound Med. 2007;26:993-1002.
3.The ESHRE Guideline on Endometriosis 2008.http://guidelines.endometriosis.org/
4.Stern RC. Dash R. Bentley RC. Snyder MJ. Haney AF. Robboy SJ. Malignancy in endometriosis: frequency and comparison of ovarian and extraovarian types. Int J Gynecol Pathol. 2001;20:133-9.
5.Varma R. Rollason T. Gupta JK. Maher ER. Endometriosis and the neoplastic process. Reproduction. 2004;127:293-304.
6.Alborzi S. Zarei A. Alborzi S. Alborzi M. Management of ovarian endometrioma. Clin Obstet Gynecol. 2006;49:480-91.
7.Blumenfeld Z. Hormonal suppressive therapy for endometriosis may not improve patient health. Fertil Steril. 2004;81:487-92.
8.Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril. 2008;90:S260-9.
9.Vercellini P. Somigliana E. Viganò P. Abbiati A. Daguati R. Crosignani PG. Endometriosis: current and future medical therapies. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008;22:275-306.
10.Sulak PJ. Continuous oral contraception: changing times. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008;22:355-74.
11.Houston DE. Noller KL. Melton LJ 3rd. Selwyn BJ. Hardy RJ.Incidence of pelvic endometriosis in Rochester. Minnesota�A 1970-1979. Am J Epidemiol. 1987;125:959-69.
12.Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and infertility.Fertil Steril. 2006;86:S156-60.
13.Creus M. Fábregues F. Carmona F. del Pino M. Manau D. Balasch J. Combined laparoscopic surgery and pentoxifylline therapy for treatment of endometriosis-associated infertility: a preliminary trial. Hum Reprod. 2008;23:1910-6.
14.Sallam HN. Garcia-Velasco JA. Dias S. Arici A. Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;25:CD004635.
15.Somigliana E. Vercellini P. Viganó P. Ragni G. Crosignani PG. Should endometriomas be treated before IVF-ICSI cycles? Hum Reprod Update. 2006;12:57-64.
16.Garcia-Velasco JA. Somigliana E. Management of endometriomas in women requiring IVF: to touch or not to touch. Hum Reprod. 2008 Dec 4. [Epub ahead of print]
17.Vercellini P. Somigliana E. Viganò P. Abbiati A. Barbara G. Crosignani PG. Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach. Hum Reprod. 2008 Oct 23. [Epub ahead of print]
18.ACOG Committee Opinion. Number 310. April 2005. Endometriosis in adolescents. Obstet Gynecol. 2005;105:921-7.
19. Laufer MR. Current approaches to optimizing the treatment of endometriosis in adolescents. Gynecol Obstet Invest. 2008;66:19-27.