末期腎病變的最佳解決之道--腎臟移植

                                                                                                                          彰基腎臟科蔡俊傑主治醫師

在簡介腎臟移植前，首先要請教諸位兩個問題：造成洗腎患者死亡的前三大原因？洗腎患者五年內死亡率及初期大腸癌死亡率何者為高？

在尚無透析技術的年代，一旦患者腎臟衰竭即等同宣判患者一腳踩進了棺材，患者僅能無助地等待主的寵召。但在醫療技術進步的現代，腎臟衰竭後，現有血液透析或腹膜透析的技術可以挽救患者的性命。僅管如此，除了挽救患者性命外，醫療的進階目標是讓患者重返日常生活，成為與一般人無異的”健康人”。

但實際狀況如何？根據2007年美國腎臟登錄系統（USRDS）報告，透析患者死亡的原因前三名分別為：不明原因、猝死、感染。同時於美國腎臟登錄系統（USRDS）統計，2007年透析患者五年存活率大約只有50%，而台灣初期大腸癌接受治療後，五年存活率可高達九成，相較之下，美國腎疾血液透析者的五年存活率並不算高。或許拿美國的資料來跟台灣比較是不對等的，因為台灣有世界奇蹟的健保，而美國醫療的可近性不足，所以美國透析患者的死亡率才會如此高。既然如此，那就以吳麥斯教授統計資料來看：台灣2000至2009年透析患者的五年存活率亦僅有44.2% (Wu， Wu， & Hsu， 2012)。以上這些資料透露：透析患者仍有狀況是目前的血液透析或腹膜透析無法完全解決的，才會造成透析患者仍比一般人更易死亡。

以目前的醫療技術仍無法讓腎臟衰竭的患者完全地恢復健康，故才需要腎臟移植來彌補患者喪失的腎臟功能。那麼腎臟移植可以為患者帶來甚麼好處呢？依健保局統計的1997至2007年腎臟移植患者的存活率資料，其1年存活率為96%，5年存活率為93%。由此份數據與吳麥斯教授的統計資料比較來看，腎臟移植對於存活率的幫助是無庸置疑的。

腎臟移植患者與透析患者除了存活率之外，還有哪些地方不同呢？可由以下幾方面來看：
一、生活型態：血液透析患者，每週需要到醫院三次，每次療程四小時，因而造成平日的活動受到影響；而腹膜透析的患者，雖然不需在醫院接受治療，但是需定時執行腹膜透析的換液，仍對平日的活動造成一定的影響。另外，無論是血液透析或腹膜透析的患者在出遠門時，活動都會有所侷限。但是對於腎臟移植的患者，只要隨身攜帶藥物，天涯海角任遨遊 (藥物使用穩定後)。
二、飲食的限制：無論是血液透析或腹膜透析，皆無法完全取代正常腎臟功能，因此仍然可能會有體液過多的風險、身體鈣磷的不平衡導致的礦物質骨病變、高血鉀的可能，故血液透析或腹膜透析的患者在飲食上及水的攝取有繁多的且嚴格的限制。而腎臟移植的患者，雖然為了維持血中藥物濃度的穩定，有飲食的限制，但在水份的攝取上，可以較自由地攝取。
三、荷爾蒙的矯正：末期腎病變的患者在荷爾蒙的調整會出現問題、出現生長荷爾蒙（growth hormone）的異常，如：孩童發育不良，成人的肌肉消耗（sarcopenia）（Brenner 2127）。除此之外，性腺也會有所異常，女性會因而提早停經（約提早4、5年）、性慾減低、骨質疏鬆、尿失禁及增加心血管疾病風險；男性，則會出現性慾減低、勃起障礙、精子缺乏、骨質疏鬆及貧血等問題（Brenner， 2131）。 而這些問題，皆可以在患者接受腎臟移植後獲得改善。

綜上所言，腎臟移植對於腎衰竭患者，長期而言比起透析可使患者更接近”健康的狀態”。而患者如何可以進入移植登錄中心等待腎臟移植，可參酌衛部醫字第1030022810號之規定：

一、因慢性腎衰竭（尿毒症），已進入定期透析治療，且具全民健康保險重大傷病永久證明者。（101年2月1日起實施）
二、待移植者禁忌症
（一） 有無法控制的感染者。
（二） 愛滋病帶原者。
（三） 肺結核未完全治療者。
（四） 有惡性腫瘤者，不宜腎臟移植：
1、 incidental renal carcinoma，in situ carcinoma （excluding bladder），Dukes’ A colon cancer，basal cell carcinoma，以上四者不影響腎臟移植。
2、 malignant melanoma，breast cancer，GI carcinoma，lung cancer，完全治療後，無癌症復發，未達五年者（disease-free interval＜5years）。
3、 其他癌症，完全治療後，無癌症復發，未達兩年者（disease-free interval＜2years）。
（五） 活性自體免疫疾病，需prednisolone＞10mg/day（或相當劑量的其他類固醇）或其他免疫抑制劑者。
（六） 心智不正常者或無法長期配合藥物治療者。
（七） 重大疾病不宜手術者。

說明至此，或許部份讀者會以為，腎臟移植的推廣只有在進入透析的患者才有資格，因此只和腎臟科有關係，這是錯誤的想法！雖然健康福利部規定只有進入透析領有重大傷病的人才可以進入移植登錄中心、等待換腎。但於Kevin C. Mange統計美國腎臟登錄系統（USRDS）中1994至2000年腎移植的患者中，在未進入透析前接受換腎的患者（pre-emptive kidney transplantation）比進入透析後才接受換腎的患者，前者會有比較少透析相關併發症，移植腎存活率較高 (Mangea & Weir， 2003)。因此若有未接受CKD衛教的患者，亦可使其接受CKD的衛教並且獲得與腎移植相關的資訊。

即便腎臟移植對於患者好者眾多，但也並非全無風險，在完成腎臟移植後的100天內，換腎者的死亡率比接受透析的患者高，直到180天後，換腎者的死亡風險才會小於透析者(Wolfe et al.， 1999)。且為避免排斥現象，換腎者必須長期服用免疫抑制劑，因此換腎者的免疫力較正常人為低；同時接受移植後，其發生癌症的風險也較一般人來的高(Halloran， Bromberg， & Fairchild， 2009)4。故接受腎臟移植者需規律回診、留意飲食以維持體內藥物濃度且需要隨時注意身體健康狀況，避免感染。

雖接受腎臟移植後，有免疫力變差及增加癌症的風險。但綜合各方面而言，接受腎臟移植者仍比起透析患者，更接近”健康”的狀態、存活率亦較高。因此，腎臟移植仍是末期腎臟病的首選治療。
Reference
Wu， M. S.， Wu， I. W.， & Hsu， K. H. (2012). Survival analysis of Taiwan Renal Registry Data System (TWRDS) 2000-2009. Acta Nephrologica， 26(2)， 104-108.
Mangea， K. C.， & Weir， M. R. (2003). Preemptive renal transplantation: Why not? American Journal of Transplantation ， 3， 1336–1340. DOI: 10.1046/j.1600-6143.2003.00232.X
Wolfe， R. A.， Ashby， V. B.， Milford， E. L.， Ojo，A. O.， Ettenger， R. E.， Agodoa， Lawrence Y.C…Port， F. K. (1999). Comparison of mortality in all patients on dialysis ， patients on dialysis awaiting transplantation， and recipients of a first cadaveric transplant. New English Journal of Medicine， 341， 1725-1730. DOI: 10.1056/NEJM199912023412303

Halloran， P. F.， Bromberg， J. S.， & Fairchild， R. L. (2009). KDIGO Guideline for the care of kidney transplant recipients. American Journal of Transplantation， 9 (suppl 3)， s1-s155. DOI: 10.1111/j.1600-6143.2009.02834.x