彰基腎臟科暨慢性腎臟病衛教中心- 慢性腎臟病用藥簡介及注意事項(王奕山藥師)

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慢性腎臟病用藥簡介及注意事項(王奕山藥師)

2014.05.09

慢性腎臟病用藥簡介及注意事項

彰基藥師王奕山

腎臟主要功能是將體內廢物以及多餘的水份排出，所以當腎功能不好時，就容易出現下肢水腫。腎臟也可以維持身體酸鹼和電解質平衡，並調控血壓、血鈣、血色素，讓身體維持正常血壓、產生紅血球生成素(EPO)維持紅血球的正常代謝和產生維他命Ｄ維持身體鈣、磷的平衡。一旦失去平衡則易產生骨質疏鬆或造成抽筋的問題。平時若出現泡泡尿(蛋白尿)、水腫、血壓高、貧血、倦怠就有可能是腎臟病警訊。應儘早就醫，以避免腎功能快速惡化。若診斷出慢性腎病第三期開始，建議到腎臟內科門診追蹤，並依醫師的指示服藥以減少併發症和延緩洗腎的時間。平時儘量避免可能影響腎功能的飲食和藥物。包含高鉀食物(楊桃、奇異果、香蕉、諾麗果²、葡萄柚、柳丁)、止痛藥、抗生素、顯影劑、含馬兜鈴酸³aristolochic acid的中草藥(如：青木香、威靈仙、天仙藤、細辛、關木通、廣防已)…等物質。

目前常見的腎臟用藥有八大類，包含降蛋白尿藥品、降血壓藥品、口服磷酸鹽結合劑、鈣質補充藥品、貧血改善藥品、降血脂藥品、腎功能保護劑、降尿酸藥物。以下將逐一介紹各類藥品。

一、降蛋白尿藥品，如dipyridamole (Persantin®)是一個核苷運送的抑制劑，也是一個非選擇性磷酸二酯酶(phosphodiesterase)的抑制劑。具有抗發炎及抗氧化的作用，臨床上可用來改善蛋白尿⁴。pentoxifylline(Trental®) 也是另一個非選擇性磷酸二酯酶的抑制劑(PDE1-5 inhibitor)，可減少腎臟發炎並降低蛋白尿⁵。這二種藥品常運用於初期腎病的微蛋白尿⁴⁵⁶，此類藥可能會造成胃不舒服副作用，如嘔心等腸胃不適的問題，服藥時最好併服食物。

二、降血壓藥品(表一)---若個案腎功能異常，也常合併有高血壓，此時降血壓藥物的首選血管張力素轉化抑制劑angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI)，如Imidapril(Tanatril®)或血管張力素受體阻斷劑angiotension receptor blocker (ARB)，如：losartan (Cozaar)因為這二類的藥品不但可以降低血壓，又可改善尿酸，更可以有效改善蛋白尿。所以常當作第一線藥物來治療腎病高血壓合併蛋白尿的患者。但對於懷孕孕婦或是腎動脈狹窄/硬化的個案則為禁忌不建議使用。近年研究發現，作用於L/T type鈣離子通道阻斷劑(calcium channel blocker， CCB)，如benidipine(Coniel)能擴張出球小動脈並降低腎小球內灌注壓，也能減少蛋白尿¹²。即使是血壓正常的腎病患者也可選用ARB／ACEI類藥物來減少蛋白尿和抑制腎小球硬化，但需量測血壓，留意是否有低血壓、暈眩、高血鉀、頭痛、疲倦、腹瀉、背痛等副作用。

三、口服磷酸鹽結合藥品(表二)---若個案有高磷血症時，會有皮膚發癢、骨頭疼痛等症狀，可藉由磷酸鹽結合藥物與食物中的磷酸鹽結合，降低磷的攝取。常見有用鈣離子製劑(碳酸鈣、醋酸鈣)降低血磷。服用時最好能搭配食物並咀嚼或磨粉才能增加表面積，達到降磷的效果。但可能會有便秘、噁心、嘔吐、脹氣…等副作用。亦有含鋁磷酸鹽結合劑，如氫氧化鋁，但長期服用可能會造成鋁中毒，建議短期使用。也有非鈣非鋁的磷酸鹽結合劑，如碳酸鑭lanthanum carbonate( Fosrenol®)或磷減樂sevelamer carbonate(Renvela ®)。他們的好處是比較不會造成高血鈣或鋁中毒，但缺點是自費價格高。

四、鈣質補充藥品---若個案出現低鈣血症時，可能出現高血壓、心律不整、抽搐、腹痛、食慾不振以及腎臟損壞。此時就需補鈣(碳酸鈣、檸檬酸鈣)，或輔助給予活性骨三醇(vit D3). 若個案出現副甲狀腺功能亢進症，則需骨三醇或維生素D類似物來治療，但需小心高血鈣、皮膚炎等副作用。

五、貧血改善藥品----紅血球生成素(erythropoietin；EPO)則是治療紅血球生成素缺乏引起之貧血。由於慢性腎臟病後期造血機能退化，容易有貧血的症狀，慢性腎臟病的血色素目標值為11∼12 g/dL，不宜超過13 g/dL，因此會依個案的血色素及血比容定期於靜脈或皮下注射EPO或口服補充鐵劑。EPO最常見的副作用為血壓升高，由於血管的收縮和血液黏稠度增加，導致血管阻力上升而血壓高。有些也會產生骨骼關節疼痛和畏冷類似感冒的症狀，少見有腹瀉、噁心嘔吐、疼痛、頭暈、頭痛等不良反應，而鐵劑則可能出現便秘、黑便、噁心等副作用。

降血脂藥品---使用不同的statins類藥物作降血脂的治療可以有效的減緩腎絲球過濾率(GFR)退化的速度和降低蛋白尿，並減少心血管併發症的死亡率⁸。目前研究對於慢性1-3期的腎臟病患者併有高血脂症，建議給予statins類藥物，如Atovastatin(Lipitor®) ，此藥不經由腎排除，即使進展到腎病末期也不用調劑量。但需小心是否有肌肉酸痛(橫紋肌溶解)和肝功能上升的不良反應，也不建議和 Fibrates (Fibric Acid)類降血脂藥併用。

腎功能保護劑--- N-acetylcysteine(Actein granules®) 臨床主要是作為化痰劑，有個案報告指出，若擔心做顯影劑檢查惡化腎功能，可於攝影檢查前一天服用，及檢查當日早晚服用600毫克，可降低顯影劑引起的腎病變(contrast-induced nephropathy， CIN)，減少急性腎衰竭的發生⁹。

降尿酸藥物---目前已知，尿酸與許多慢性腎臟病危險因子有相關，降低尿酸除改善痛風外，文獻統計似乎也可改善腎功能(eGFR)和降低心血管疾病併發的死亡率¹⁰^、11。臨床上常見的藥物有Allopurinol 、Febuxostat、benzbromarone。Allopurinol 之半衰期一到三小時，而其主要代謝產物Oxypurinol 之半衰期則長達十七至四十小時，故一天只需服用一次，而使用劑量需依據個案的腎功能調整劑量。但需小心皮膚過敏或紅疹(嚴重時會有史蒂芬強生症候群)的問題，目前台灣有檢驗HLA-B*5801之基因來預測史蒂芬強生症候群。雖相關連性沒有carbamazepine和HLA-B*1502具敏感度和特異性。但健保給付已通過，臨床上可透過這個基因篩檢，提升用藥的安全性¹²^、13^、14^、15^、16。平時也需注意避免高嘌呤類、海鮮類食物和限制酒精的攝取。另值得一提的是，若Allopurinol與azathioprine併用會出現嚴重的骨髓抑制，導致貧血、白血球及血小板降低，建議調降azathioprine至原先的一半至四分之一的劑量。¹⁷^、18

台灣洗腎人口依據美國腎臟登錄系統（USRDS）2007年曾佔居世界第一，至今已超過七萬多人洗腎。可見慢性腎臟病影響國人的健康甚大。腎臟疾病常常因出現併發症才就醫。若能每年定期作身體健康檢查（如：常規尿液檢查和血液中尿素氮、肌酐酸），即早發現腎功能異常。並進一步接受藥物治療，可減緩腎臟疾病的進展，以減少尿毒症的發生，這是我們和病患們共同努力的目標。希望大家都能有個正確的用藥觀念和健康的生活。

表一 ACEI/ARB 類的降血壓藥

	ACEI(angiotensin converting enzyme inhibitors)				ARB(angiotension receptor blocker)
商品名	Imidapril	Ramipril	Lisinopril	Captopril	Irbesarten	Losartan	Valsartan	Telmisartan
學名	Tanatril	Tritace	Zestril	Apo-CAPTO	Aprovel	Cozaar	Diovan	Micardis
含量	10 mg/tab	10 mg/tab	10 mg/tab	25 mg/tab	150mg/tab.	50mg/tab	80mg/tab	40mg/tab
常用劑量	0.5 ~1#QD	1/4~1#QD	1~4#QD	1~2#BID~TID	0.5~2#QD	0.5~2#QD	1~4#QD	1~2# QD
衛署適應症	高血壓	高血壓、心肌梗塞後的心衰竭^註一	高血壓、心衰竭、糖尿病腎病變^註二	高血壓、心臟衰竭、糖尿病腎病變^註三	高血壓	高血壓	高血壓、心衰竭(NYHA class II-VI)	高血壓
懷孕分級	C(懷孕第一期) D(懷孕第二、三期)
禁忌症	懷孕孕婦、腎動脈狹窄/硬化、嚴重高血鉀症
常見副作用	咳嗽、低血壓、眩暈、頭痛、咽頭部異常及不快感、蹣跚、濕疹				頭暈，頭痛，疲倦，上呼吸道感染，腹瀉，背痛等 (相較於ACEI咳嗽降低許多)

註一：降低因心血管疾病導致之心肌梗塞、中風及死亡的危險
註二：鬱血性心衰竭、急性心肌梗塞、糖尿病早期腎病變
註三：心肌梗塞後左心室功能不全、第一型糖尿病腎病變

表二磷酸鹽結合劑

	非鈣非鋁		含鋁	含鈣
商品名	Renvela^® For Oral Suspension	Fosrenol^®	Ulcerin-P^®	Calcium Carbonate^®	Procal ^®
學名	Sevelamer carbonate	Lanthanum Carbonate	Al(OH)3 hexitol complex	Calcium carbonate	Calcium acetate
含量	800 mg/包	750 mg Chewable tablet	650 mg (AL(OH)3=233mg)	500mg (Ca²⁺200mg)	667mg (Ca²⁺169mg)
常用劑量	1 ~2 pkg tid	1-4#/day	1~2# qid	1~2#tid-qid	1~2# tid-qid
使用方法	把粉劑加水後攪拌均勻(本品不會溶解)，在30分鐘內全部喝完	嚼碎，不必配服開水，可剝半或磨粉	可剝半或磨粉	可剝半或磨粉
衛署適應症	適用於正在進行透析的慢性腎臟疾病患者之血磷濃度控制。	適用於正在進行血液透析或連續性腹膜透析的慢性腎衰竭病人之高磷酸鹽血症的第二線治療。	緩解胃部不適或灼熱感、或經診斷為胃及十二指腸潰瘍、胃炎、食道炎所伴隨之胃酸過多。	胃、十二指腸潰瘍、胃酸過多、腸內異常醱酵。	腎衰竭末期高磷酸鹽血症。
懷孕分級	C	C	-	-	C
禁忌症	腸阻塞	腸阻塞	曾經過敏者	高血鈣血症或曾經過敏者
常見副作用	腸胃不適：噁心、嘔吐、腹瀉、消化不良、腹脹、便秘	腸胃不適：噁心、嘔吐、腹痛、便秘	腸胃不適：便秘、噁心、嘔吐、低血鎂	便秘、噁心、嘔吐、腹脹、腹痛、頭痛	醋酸味、噁心、嘔吐、暈眩、水腫、皮膚癢
交互作用	Quinolone、Thyroxine
交互作用	Mycophenolate	Antacid	Tetracycline、Bisphosphonates…等
優點	1.GI不吸收 2.可降低LDL 3.減緩冠狀動脈與主動脈的鈣化	1.作用不受PH值影響。 2.可降血鉀 3.每日服藥一次	1.便宜有效 2.作用不受胃酸PH值影響	便宜有效	便宜有效且健保給付
缺點	1.GI副作用。 2.昂貴須自費。 3.維生素D，E，K降低吸收。 4.須泡開水攪拌後服用 5.心衰竭或限水者注意總水量	1.GI副作用多。 2昂貴須自費。 3.可能金屬蓄積之疑慮。 4.KUB時，X線無法穿透患者腹部 5.兒童不推薦使用;鑭會影響骨頭發育	1. 鋁中毒。	1.高血鈣。 2.器官鈣化。 3.受pH影響。 4.腸胃副作用。	1.高血鈣。 2.器官鈣化。 3.味道不佳。 4.腸胃副作用

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文章出處:彰化護理第21卷第1期P12-15

附件檔案：2014-03-彰化護理-慢性腎臟病用藥簡介及注意事項-王奕山.pdf

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