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11.   血管醫學防治中心電子報第101期-低輻射劑量肺部電腦斷層掃描  2014.01.09

低輻射劑量肺部電腦斷層掃描,早期杜絕肺癌的威脅

文 何明霖/胸腔內科主治醫師

     根據台灣衛生福利部的先前統計資料,肺癌的發生率是第四名,死亡率卻是高居癌症死因首位,五年存活率僅15~20%,其最大原因在於肺部是個血流充沛的器官,肺癌早期沒有症狀,一旦出現症狀或胸部X光發現異常時腫瘤都已過大,所以腫瘤細胞很早就會轉移到其他器官如肝臟、骨頭及腦部器官遠處轉移。若能早期篩檢發現,治療較單純有效。除了能節省肺癌相關治療的醫療費用,更可避免肺癌晚期繁雜治療的痛苦。
臨床上也發現有許多不抽菸的肺癌患者,例如從不抽菸的女性,肺腺癌的發生率反而增加。香菸以外致癌的因素,例如:空氣污染、廚房油煙、氡、裝潢的甲醛、放射線或遺傳基因等,都可能影響肺癌的形成。近年來,許多名人不抽菸竟罹患肺腺癌,造成了”名人效應”,更讓不少民眾心生警惕,讓民眾更重視檢查肺癌篩檢項目。

     為能早期偵測肺癌,其中最便捷的方法,就是照一張胸部的X光片。但是一般的X片敏感性不佳,很難發現小於1公分的腫瘤。此外,對於隱藏在胸椎、心臟前後、肋骨及長在橫膈膜的下方、及肝臟前後方的腫瘤更是一般X光片判讀病灶的盲點。西元1950-1980年間,過去國外幾個大型肺癌篩檢效益的隨機控制研究,發現胸部X光片及痰液細胞學檢查篩檢有偽陽性的問題,所以研究結果未能有效早期偵測肺癌,也無法達到減少死亡率的目的。

     相較於X光片及痰液檢查,低輻射劑量螺旋電腦斷層肺癌篩檢 (low dose spiral CT for lung cancer screening, LDCT) ,可以提早發現直徑介於0.3~0.4公分以上肺部小型結節或是早期肺癌,可在腫瘤尚未長大時,及時切除癌細胞。 2011年1月彰基與世界先進醫學中心同步啟用掃描速度更快的800切雙源電腦斷層攝影,檢查時較不受心跳限制,可縮短掃描時間,及降低輻射劑量;檢查報告更清晰的影像品質,有助於醫師的判讀。受檢者在閉氣10秒鐘中,就可以完整掃描整個肺部。倘若再運用3D立體電腦影像輔助軟體(computer-aided detection, CAD)後續處理,甚至可偵測出0.1~0.2公分以上的可疑病灶,顯著提高肺癌偵測率並方便日後追蹤。

     我國原子能委員會參照國際原子能總署提出的最新醫療輻射建議,一般民眾每年接受的劑量限值(不含背景輻射及必要醫療劑量)為1~2毫西弗(mSv),輻射工作人員則為20mSv。一般照胸腔X光時前後(PA)部位及側位(lateral)兩張片子的輻射劑量0.06~0.25mSv。民眾每年可承受的輻射劑量約為100~120次胸部X光,1次常規胸部電腦斷層掃描約是150~250次胸部X光的輻射劑量。2000年代曾有文獻指出,約有0.4%的癌症發生可能與曾接受傳統電腦斷層檢查(約7mSv)有關。

     LDCT輻射劑量只有傳統電腦斷層檢查的1/6至1/10 (介於0.48~1.27mSv之間,平均劑量為0.84 mSv)。輻射劑量的高低取決於民眾的身材,體脂肪多的個人會接受較高的輻射劑量,但多出來的劑量大多是被脂肪組織所吸收,肺部所增加的輻射曝露,根據研究並沒有明顯增加。LDCT不需檢查前準備,不需注射顯影劑,完全無侵襲性。

      LDCT對早期肺癌篩檢的精確度更優於磁振共振造影 (MRI) 及正子攝影檢查 (PET),是目前全世界醫學界偵測認為1公分以下(0.3~0.4公分以上)的早期肺癌篩檢工具之最佳利器。MRI對血管神經系統比較敏感,對1公分以下肺癌不敏感,能看得的肺癌多數已非早期,此時連X光都看得到,所以說用MRI對早期肺癌篩檢可能是浪費錢。但是也有少許研究報告指出,零輻射的MRI對第一期肺癌(0.5公分以上)診斷率為75.5%,與CT相同,可以是肺癌篩檢的另一選擇。

     要注意的是如果做完MRI篩檢發現有早期肺癌的可疑病灶後,還會被要求再做CT檢查; 相反的情況,但如果做CT檢查發現有早期肺癌的可疑病灶,大多不會被要求再做MRI。這就是說明CT的影像解析度的確優於MRI。

     此外針對支氣管鏡檢查,也有醫院提供螢光支氣管鏡檢,對氣管附近的腫瘤,提供較高的診斷價值,但缺點是屬於侵襲性檢查,會有不適感及心律不整或咳血等併發症的風險。但腫瘤在還沒有到1公分時,因為太小要做切片鑑別是良性或是惡性,並不是那麼容易。這樣的腫瘤大小特別是微創胸腔鏡手術時,有時刀開進去也摸不到。

     肺癌的篩檢除了發現腫瘤大小之外,病灶的清晰模糊程度同時也提供相當重要的訊息,像是否有類似毛玻璃樣病灶或中間有無實質的變化,也會影響醫師判讀結果。LDCT所偵測出之可疑病灶表徵,可分成毛玻璃樣斑塊(ground-glass opacity, GGO),部分實質性結節(part solid nodule)與實質結節(solid nodule)。這個GGO病灶表示腫瘤生長速度相對比較慢,一般可能為分化良好或低惡性度的腫瘤,其預後較佳。而實質結節或部分實質性結節就代表生長快速或高惡性度的腫瘤,則預後較差。此外,結節形狀不規則,尖刺放射狀,生長速度快,惡性機率較大。鈣化結節,CT濃度高,脂肪多或液體成份多,則以良性居多。

     檢查結果一旦發現有可疑病灶,其臨床上最積極的意義,是用來作為追蹤該病灶是否罹患第一期肺癌之最佳依據。但如果經由CT判斷惡性的機會相當大時,必須要求病患隔3個月回醫院追蹤;如果是良性的機會大,那麼請病患隔6~12個月回來追蹤即可,至少持續追蹤2年。臨床上,大多會等到1公分時,再做進一步侵入性的處置。當然臨床醫師絕不能單用影像檢查工具,病患是否有抽菸及家族史等,也要納入整體評估。倘若病灶快速變大時,則建議要立即切片診斷或直接用微創胸腔鏡手術切除。

     建議接受低輻射劑量電腦斷層肺癌篩檢包括40歲以上、吸菸與其同一室內的家屬或是同事朋友、長年工作於污染環境 (如礦工,玻璃工,石綿瓦工人等)者或附近居民、機車族、經常待在通風不良廚房的家庭主婦、有肺癌家族史;或已有相關肺部疾病如慢性阻塞性肺病,或臨床症狀者(咳血、咳嗽、聲音沙啞、氣促、胸痛等症狀持續1個月以上未改善者),均為高危險群。

     電腦斷層屬於自費項目,一次檢查要價7500元。初次LDCT如未發現問題,如果考量經濟問題無法負擔日後檢查費用,臨床醫師可考慮後續改以胸部X光定期追蹤,再配合一些血液指標或非常態性的肺功能的衰退變化等方法。

      美國鑑於肺癌病人激增,美國的癌病研究所(National Cancer Institute, NCI) 贊助全美國33家醫學中心有關肺癌篩檢(約50000人)的國家肺篩選試驗研究 (National Lung Screening Trial, NLST) 報告,刊登在新英格蘭醫學雜誌 (NEJM, 2013),此項研究的高危險群選定的是55 到74 歲的抽菸或曾抽菸(1年抽約30包菸)之民眾,比較使用LDCT與傳統胸部X光相比,觀察三年與比較篩檢差異。這個NLST研究發現,在高危險族群中,使用LDCT,可比胸部X光偵測出更多早期小型肺癌 (27.3% vs. 9.2%),LDCT對於篩檢肺癌的敏感性及特異性為93.8%及73.4%, 胸部X光片則為73.5%以及91.3%.。更重要的是,使用LDCT篩檢的實驗組,經過治療且追蹤後,發現比使用傳統胸部X光篩檢的對照組,對於患有肺癌的高危險族群(吸菸者),降低了20% 的肺癌癌症死亡率。這NLST研究證明LDCT是最好的早期肺癌篩檢工具。

     這種精密度高的LDCT,必須仰賴有經驗的放射線專科醫師謹慎判讀,這需要較長判讀時間,也會有不同醫師間產生不同的判讀結論。然而,這NLST研究也反映出另一方面可能付出的代價。由於LDCT可偵測出許多肺部結節病灶,但NLST研究中受檢者偵測出0.4公分以上的肺部非鈣化結節,再經由開刀後證實九成以上是良性的,這些良性結節病灶並不是要積極處理的肺癌。統計這些0.4公分以上的肺部非鈣化結節手術切除後約只有 3~5%為惡性,且大多為第一期腺癌。遺憾的是但LDCT仍有很高機會卻偵測出其他良性病變,目前也沒有簡單可靠的辦法區別到底那顆病灶是惡性或是良性?也就是說,受檢者也許並未真的罹患肺癌,許多沒有症狀的個人因而轉換成需要進一步評估診斷的「病人」,無可避免地會引起健康的受檢者更多的焦慮,必須接受一次又一次的追蹤,一系列電腦斷層追蹤,正子攝影,反而增加了醫療輻射曝露的傷害。   

      剩下的問題就是成本效益的分析,這就是為什麼台灣衛生福利部國民健康署規劃四癌篩檢卻漏掉了肺癌的原因之一? 一個肺癌LDCT篩查如果會降低肺癌死亡的人數,國健署與中央健保署可以來評估有更多的成本效益與是否治療肺癌相關,進而減少健保在於晚期肺癌的治療支出。期待早期肺癌篩檢工具LDCT一旦如乳房攝影之於乳癌篩檢,大規模使用後,終將可以證實LDCT降低肺癌相關死亡率,而被廣泛的使用。

資料來源:血管醫學防治中心電子報第101期-低輻射劑量肺部電腦斷層掃描

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