別忽略糖尿病周邊神經病變痛
文 杜思德/內分泌暨新陳代謝科 主治醫師
周邊神經病變痛是糖尿病患最常見的慢性併發症，也是造成糖尿病患殘障的主要原因之一；若是家中患有糖尿病的長輩，經常抱怨手腳麻木、刺痛、燒灼、緊束，甚至觸電的感覺，小心可能是糖尿病周邊神經病變痛上身。
70多歲的張爺爺，罹患糖尿病長達20年以上，近年來，經常覺得筋骨痠痛，他以為年紀大了，難免身體會這裡痠、那裡痛，看過中醫科、骨科、復健科，但痠痛症狀仍然沒有改善，甚至腳趾開始發麻，接著手指也跟著麻木起來。
最讓張爺爺感到困擾的莫過於，每當他雙腳踏地時，腳底傳來的劇烈疼痛感，有如被噴火槍燒灼ㄧ般，連走路活動都變得有點困難；等到例行的新陳代謝科回診，他告訴醫師手腳麻木、刺痛的症狀，經過一系列檢查，才確診罹患「糖尿病周邊神經病變痛」（DPNP）。
經過半年的藥物治療及運動改善，張爺爺的糖尿病周邊神經病變痛症狀，漸漸獲得緩解，也免於截肢的威脅。
5成糖友，糖尿病周邊神經病變痛
根據國健署國民營養健康狀況變遷調查統計，全台18歲以上糖尿病盛行率為11.5％，相當於180萬人罹患糖尿病。糖尿病可能引起種種併發症，包括視網膜病變、腎病變、血管病變及周邊神經病變痛，其中以周邊神經病變痛最容易被忽略，由於初期症狀不明顯，且病患認知度不足，因此經常延誤治療。
隨著罹患糖尿病病程越久，周邊神經病變機會也越大。根據醫師臨床觀察發現，高達5成的糖尿病患者會發生糖尿病周邊神經病變痛，但是僅有3成因為糖尿病周邊神經病變引發疼痛，就醫接受檢查進而確診。
血糖控制不量，糖尿病周邊神經病變痛主因
根據研究顯示，第一型糖尿病患者，透過嚴格控制血糖，5年內可降低發生周邊神經病變痛風險69％，若已有周邊神經病變痛者，5年內則可降低57％。
糖尿病周邊神經病變痛是微小血管病變，主因就是糖尿病患血糖控制不良，導致供應神經的血管硬化，由於通過血管的血流量減少，神經細胞便無法獲得足夠的葡萄糖供氧，久而久之造成周邊神經病變，根據不同功能的神經發生病變，而有不同的症狀表現。
糖尿病周邊神經病變痛可分為疼痛性神經病變及無痛性神經病變，症狀表現也不同，好發於四肢末端，以下肢最為明顯。有些糖尿病患剛開始為疼痛性神經病變，隨著病情更加嚴重，無痛性神經病變也同時發生；有些糖尿病患則為無痛性神經病變，往往更容易被忽略。
疼痛性神經病變
患者的症狀表現有兩側對稱性的特性，好發於兩側手指、手掌、腳趾、腳掌，且會往軀幹蔓延，會出現發麻、麻刺、刀刺、針刺、刺痛、灼熱、電擊、蟲爬感、發冷等9大現象。
這種神經疼痛現象，在夜晚、天氣太冷或太熱時，症狀會更加明顯，即使穿褲子、襪子或蓋棉被的肢體碰觸，也會引發劇烈疼痛感覺，影響睡眠與行動能力，長期造成倦怠、心情憂鬱，導致生活品質低落。
無痛性神經病變
病患對疼痛感覺遲鈍，可能發生剪腳趾甲受傷，造成傷口感染、潰瘍，必須接受截肢，或是因走路歪倒不穩，導致摔傷、失能；患者也可能對冷熱溫度不敏感，發生皮膚凍傷、灼傷，嚴重也需要截肢。
觀察糖尿病周邊神經病變痛的病患，會發現足部傷口不易癒合、皮膚泛紅且特別光滑，由於血管硬化管徑變小，導致毛囊細胞血流量供應不足，汗毛容易脫落、膚質也比較乾燥，尤其冬季天氣冷，血管收縮導致缺血情形更加嚴重，可能發生龜裂的問題。
糖尿病周邊神經病變自我評量表
糖尿病周邊神經病變是糖尿病患者常見的困擾，但多數病患比較沒有警覺性，藉由「糖尿病周邊神經病變自我評量表」，可以進行初步自我評估，幫助早期診斷及正確治療。以下各問題項目各1分，總共為10分，若得分大於或等於4分，建議儘快就醫接受進一步檢查，才能避免影響生活品質。
問題1.你感受到什麼樣的疼痛或不舒服？
□被灼燒的感覺
□因發冷而感到不適
□被電擊的感覺
問題2.疼痛的部位是否同時伴隨以下現象？
□麻麻刺刺的
□好像針在扎
□麻木的感覺
□癢癢的（搔癢／哈癢）
問題3.出現疼痛感覺的部位，是否也曾出現以下症狀
□觸覺遲鈍
□對針刺的感覺遲鈍
問題4.發生疼痛時，在該部位擦拭，是否會讓疼痛加劇？
□是
神經病變檢查可確診
糖尿病周邊神經病變痛是身體發出的警訊，必須就醫找出根源。杜思德建議，患者可先使用自我評量表評估，再進一步至醫院接受詳細的身體理學檢查及周邊神經功能。
身體理學檢查：
糖尿病周邊神經病變痛最常從足部疼痛開始，檢查包括針刺、溫度、振動（128 Hz音叉）、10克單纖維（monofilament），檢查腳掌及腳背有無感覺變差、肌腱反射有無下降、肌肉有無萎縮或無力；若能合併2項以上異常，即可確診。
周邊神經功能評估：
1.神經傳導速度檢查（NCV）：評估周邊神經的功能，也可用來鑑别神經病變種類的參考。
2.感覺閾值測試（QST）：提供更精細的感覺功能測試，測試小纖維感受神經，與痛感神經病變有關。
3.振動感受閾（VPT）：代表大纖維感覺神經，與糖尿病足部潰瘍發生率有密切關係。
4.自律神經功能測試（RR-interval variation）：可能與糖尿病患的死亡率有關。
藥物緩解疼痛，運動避免惡化
糖尿病周邊神經病變痛，常讓患者苦不堪言，甚至痛不欲生。一般止痛藥無法處理，建議服用半年至1年的神經病變痛藥物治療，包括第一線的Gabapentin、Pregabalin、三環抗憂鬱藥，或是第二、三線的Lamotrigine、鴉片類藥物、SNRI類藥物、Tramadol，能夠穩定神經安定性及提升神經痛覺敏感度，有效緩解疼痛症狀，同時提升生活品質。
控制血糖是避免糖尿病周邊神經病變痛，再復發的關鍵；糖尿病患一旦出現疼痛情況，應立即就醫檢查，切勿聽信坊間或網路資訊，擅自服用來路不明的藥物。
糖尿病患者也可進行規律性運動，以預防發生糖尿病周邊神經病變痛，或是避免症狀惡化，例如游泳、健走、跑步等有氧運動，仰臥起坐、伏地挺身等阻力訓練，以及柔軟度及平衡訓練的瑜珈、太極，或是將運動融入生活當中，例如利用爬樓梯取代搭電梯。
做好A到G，遠離併發症
糖尿病A-G管理機制，病患在家就能做好糖尿病疾病控制，定期到醫院檢查，自我管理、醫院照顧雙管齊下，遠離糖尿病周邊神經病變痛。
A.糖化血色素（A1c）：低於7％，每3個月檢查一次。
B.血壓（Blood Pressure）：低於130／80mmHg，每天早晚各量測一次血壓。
C.低密度膽固醇（LDL-C）：低於100mg／dL，每年抽血檢查一次。
D.藥物（Drag）：遵醫囑按時服藥。
E.眼（Eye）：每年至少一次眼底檢查。
F.足（Foot）：每年至少一次足部檢查。
G.腎臟功能（eGFR G）：每年檢查一次微量白蛋白尿，定期偵測腎臟功能，預防腎病變。
9招足部照護
1.溫水泡腳。
2.每天檢查足部是否有傷口。
3.必要時塗抹乳液滋潤。
4.定期修剪指甲。
5.避免赤腳走路。
6.穿著純棉、不緊繃的襪子。
7.穿著合腳的鞋子。
8.檢查鞋內是否有破損。
9.每年接受一次足部檢查。 | 
