老人憂鬱與心血管疾病

文 莊睿祥/身心科主治醫師

     隨著老年人口比率不斷攀升，老年人所伴隨的相關疾病也日漸受到重視。最常見的老年人心智障礙包括：失智(Dementia)、憂鬱(Depression)、譫妄(Delirium) 、妄想症(Delusional disorder)，俗稱為「4D」。
   

     何謂老年憂鬱症？即為65 歲以後所發生的憂鬱症狀，包含有重鬱症、輕鬱症、低落性疾患、適應性疾患等。也有學者將老年人的憂鬱症分為：年輕時即曾有過憂鬱症而老年時期再復發的復發型（recurrent depression），以及在老年時期才第一次發生憂鬱症的晚發型（late-onset depression）。研究顯示，晚發性老年憂鬱症推測可能因腦部白質退化性病變或血管因素(腦梗塞) 而產生憂鬱症狀，最終有可能導致認知障礙、精神運動遲滯或執行功能等障礙。

     老年憂鬱症的診斷準則（criteria）與其他成年人的憂鬱症完全相同，以重度憂鬱症為例，根據DSM診斷準則，至少持續兩周，同時出現下列5項(含) 以上症狀。這9項主要的症狀包括憂鬱情緒或情緒低落、缺乏興趣、睡眠或食慾改變、動作遲緩、疲倦、自責與自殺的意念以及注意力難以集中。在臨床上會發現患有憂鬱症傾向的老年人常常會否認自己有憂鬱的情緒，或者不會表達自已的情緒，往往只關注於自己身體狀況，即老年人有憂鬱傾向時，往往以身體症狀為主要表現及主訴，且動作會較為遲滯，表達能力較差。讓老人憂鬱症的診斷變得非常困難。
   

     在一般老年人口中，憂鬱症的發生率約為7%左右，若加上復發率，則接近20%，女性有憂鬱症狀比例較男性高，流行率約女:男為14.1%:8.6%，而在重度憂鬱症方面，流行率兩者並無差別。但醫療機構住院中的老年人憂鬱症狀盛行率更高達30%左右。除此之外，喪偶等生活壓力事件、慢性疾病、長期失眠、社交孤立等，也都與憂鬱疾患有相關性。在老年人，憂鬱症會造成身體與心理各種功能的下降，嚴重影響老年人的健康，並且加重照顧者的負擔。
   

     老年人的憂鬱症跟其他年齡層的憂鬱症其確切的致病機轉，一般認為都是屬
於多重原因的，是同時由各種原因共同造成，例如基因遺傳的影響、腦部組織
的狀態、神經細胞的傳導、心理的狀況、社會的壓力等等各種因素，彼此互相
影響。而許多證據顯示，老人憂鬱症跟腦中血清素（serotonin）系統的神經傳導有關，與正腎上腺素（norepinephrine）以及多巴胺（dopamine）系統也有相關。近年來，n-3 polyunsaturated fatty acids(PUFAs)，如DHA、EPA 等，一般俗稱為omega-3的深海魚油，跟憂鬱症的相關性越來越確定。大型社區流行病調查研究也顯示，老年憂鬱症跟老年人血液中脂肪的組成是否有足夠的omega-3脂肪酸有關。
   

     相關研究發現，罹患與血管病變相關的疾病，例如，高血壓、糖尿病、中風、心臟病、周邊血管病變等老年人更有機會會得到老年憂鬱症，可能的原因是這些疾病導致老年人的腦部血管病變，使得大腦負責情緒調節的邊緣系統及前額葉功能不足，如果在遇到喪偶、失能、經濟壓力等負面的生活事件的話，憂鬱症狀就可能發生，甚至達到重度憂鬱症；另外也有其他研究顯示，老年期才第一次得到憂鬱症的病人，腦中的MRI影像有較多的小型非特異的血管病變，這些血管病變常常在大腦深處呈現白色斑點，因此也稱為白斑病變（leukoaraiosis），病灶以大腦基底核與次皮層為主，特別是深部白質影像明暗度增強 (white matter hyper -intensity ，WMH)。有學者將這些憂鬱症稱為晚發型（late-onset）憂鬱症，認為這些血管病變是晚發型憂鬱症的主因，跟年輕時得過憂鬱症，老年期再復發的復發型憂鬱症在病因上不同，因此有學者以「血管性憂鬱症(vascular depression)」來稱之，把它視為老年憂鬱症的一個特殊的亞型。老年憂鬱症與多種疾病有相關性，其中與心血管疾病有關的是，在冠狀動脈疾病的病人中，重鬱症與輕鬱症的盛行率各約有20%，遠高於一般族群。憂鬱症病人罹患心血管疾病的機會為一般人的1.64倍，顯示憂鬱症也是心血管疾病的危險因子，亦提高了心血管死亡率。罹患心肌梗塞後的病人，憂鬱症會提高再住院率或死亡率、讓日常功能受限並降低生活品質。追究其原因，發現憂鬱症的病人不但心率變化性下降，血中的發炎指標如IL-6，TNF-α，與CRP也有提升。血管性憂鬱症的臨床症狀主要以表情淡漠(apathy)及缺乏動機(lack of interesting)為主，其他也包括較多認知障礙、較明顯精神活動遲滯、缺乏病識感等，會呈現出一種慢性及容易復發的病程，抗憂鬱劑效果不佳，預後不好。
   

     因為憂鬱症的發生是多種原因合併在一起所造成的，所以憂鬱症的治療，也是需要多管齊下，多方並進。除了用藥物來治療腦中的病變以外，也需要配合心理治療，兩者缺一不可。因此，老年憂鬱症的藥物的治療一定要遵循「低劑量開始，再緩慢增加」的原則。治療時應該盡量挑選副作用較少的藥物，應先使用選擇性血清素再吸收抑制劑 （Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors:SSRI）來作為初始治療，而老年人往往需要比年輕人更久的時間才能夠開始對藥物有所反應，也常常需要較長的時間來達到明顯的改善，通常一次調整藥物之後，要4到6個星期，甚至於8個星期才能看到藥物的效果。因此，在等待藥物慢慢發揮作用的時間，輔助心理治療是很重要。一般認為心理治療可以協助抗憂鬱藥物達到更佳更好的改善，也可以預防憂鬱症的復發。