心臟血管疾病後的復健治療
文 王偉德/復健科主治醫師
運動能力與死亡率
運動能力(exercise capacity， 或稱體適能)的好壞與疾病的死亡率高低息息相關。新英格蘭醫學期刊(NEJM)在2002年研究，將不同慢性疾病病人分成體能好、中等以及差三組，發現不論疾病別，體能好的病人其疾病死亡比例較另兩組都來的低。Circulation在2006年的一篇研究，把有及沒有心血管疾病的病人，依運動能力分作1(差)~5級(極佳)五組，發現第2~4級這三組，有心血管疾病的病人死亡風險均比正常人高，但當體能到達極佳狀態時 (第5級這組)，心血管疾病的有無對死亡風險已不具影響力。同樣2011年在circulation的研究發現，增加心血管疾病死亡風險因子有年紀、三高及抽菸等，而唯一能減少風險的即是運動能力，且體能越佳減少的風險越多。有此可知心血管疾病病人若能提升其運動能力，將可有效減少因疾病所造成的死亡率。
心臟疾病與運動能力
心臟疾病對運動能力的衝擊又如何呢? 我們知道正常人的體能會隨年紀逐年下降，大約每10年會下降約一個MET(約3~4ml/kg/min氧氣消耗)註1，所以到了七八十歲時，體能約為8METs。而心血管疾病後，梗塞後做心導管的病人，體能降至約4.2~5.8 METs；而作冠狀動脈繞道的病人，體能甚至降到約3.9~5.1 METs。由此可知心臟疾病會嚴重降低病人的運動能力。，降低到和老年人，所以有效而安全的增加病人的體能，並降低病人死亡率，即是介入的重要目的。
心臟復健的好處
心臟疾病患者在接受心臟復健後能有效地增加最大攝氧量，即改善運動能力並降低使亡率。除了在體能上的改善，研究也發現心臟復健能在心理層次，減低病人焦慮及憂鬱的問題。病人因心臟疾病產生的心悸、短氣及胸悶等症狀，也在復健後有程度上的減少；病人生活品質在復健介入後也有明顯的改善。此外血壓(收縮壓)及血脂肪亦能有效降低。心臟復健不只增進病人體能，更能有效改善心臟疾病帶來的相關症狀，並減少相關危險因子。
心臟復健的適應症
冠狀動脈缺血疾病的患者為主要接受心臟復健的族群，此外非缺血性心臟疾病，如瓣膜置換、主動脈剝離、先天性心臟病、心衰竭、心臟移植，心律不整及節律器置入後的病人等，均可以接受心臟復健。
心臟復健的分期
心臟復健的介入大致可分作四期Phase I~IV，不同心臟疾病會有些許調整。Phase I為住院期心臟復健，其目標為盡量早期活動避免臥床帶來之併發症，衛教病人如何與疾病共處，建立病人足以應付日常生活之心肺耐力。Phase II前期為出院後至運動測試前，維持與Phase I相同強度之訓練，後期則在6~8週後進行最大運動測試(Maximal tolerance test)，在測試之後，依結果訂定安全的運動強度，持續增強運動強度來訓練病人，以期達到最佳運動能力；Phase III為維持期，在醫院專業人員照護下，依Phase II訓練成果，持續運動；Phase IV 回歸居家社區，養成運動習慣，建立社區運動中心、病友團體幫助病人維持良好的運動習慣。
第III及IV期均可視為維持期，取決於病人狀況，安排門診或回家持續維持運動，並養成運動習慣。
心臟復健各分期的運動介入
Phase I住院期 :
a.目標: 減少併發症、疾病衛教及出院日常生活準備(3~5METs)。
b.介入原則: 加護單位開始，從床上被動運動，至床上輕度肌力訓練。轉一般病房後，從床邊起身坐起、站立到行走訓練，逐漸增加時間及距離；若病人狀況穩定，可以開始以運動腳踏車進行輕度有氧運動。
c.注意事項：此時期病人復健時均由專業醫療人員從旁執行，並須以心電圖、血壓及血氧監控。
Phase II訓練期 :
a.目標: 漸進式增加病人運動能力，以期回復職場工作(5~8METs)。
b.介入原則: 以有氧運動為主，運動應儘量包含上下肢大肌肉，如跑步機、腳踏車及手搖機等。在前期，運動強度應維持需Phase I末期之強度(3~5METs)；Phase II後期，於梗塞術後6~8週安排最大運動測試(Maximal tolerance test)，測定最大攝氧量(VO2max)及最大心跳(HRmax)等，依此60~80% VO2max或 HRmax定為運度強度，進行訓練。此外，肌力訓練及柔軟度訓練在此期亦須加入心臟復健療程。
c.注意事項：復健時仍需由專業醫療人員以心電圖、血壓及血氧從旁監控。
Phase III、IV維持期及回歸社區期:
a.目標: 回歸社區家庭，維持良好運動習慣。
b.介入原則: 與Phase II同，仍有氧運動為主，運動種類如慢跑、自行車、游泳等；同樣應包含運動前暖身(warm up)，運動後緩和(cool down)，漸少運動傷害。
PhaseIII 以醫院為運動訓練場所，定期接受專業人員指導，並提出相關問題做討論。Phase IV則是回歸社區，建立運動習慣，自我規律運動。
c.注意事項：減少生命徵象監測儀器使用，學習自我監測，如最大心跳、自覺用力係數(rating of perceived exertion， RPE)註2等。瞭解並認識運動時身體可能出現的徵兆及警訊。
結論
運動能力與心血管疾病的預後息息相關，藉由心臟復健有效且安全地改善病人運動能能力及相關症狀，不但能促進更好的預後，更能增進心血管病人的生活品質。
註1: MET：代謝當量(metabolic equivalents， METs)，1 MET代表靜態坐著時的能量消耗，等於每分鐘每公斤體重消耗3.5ml氧氣。一般3~5METs運動能力即可應付處理一般家務，8METs即可進行職場上之工作。
註2: 自覺用力係數(RPE)：是一自我評估量表，代表當時運動時病人自我的感覺，係數自6(非常非常輕鬆)至20(非常非常吃力)，係數乘以10即為相對應心跳。
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