罹患牙周病會增加心血管疾病風險嗎？

文：林益弘/牙周病科主治醫師

     口腔雖然是身體不可或缺的一部分，但一般民眾、牙醫師、醫師大多會認為口腔可與身體獨立分開來，這可能是因為疾病影響在口腔以外的身體部分不屬於牙科學的範圍，而且通常在牙科與醫科這兩門學科之間很少發生相互作用。然而口腔感染與系統性疾病的關聯性卻已經存在許久。在上世紀後半，大家對於局部性感染的概念重新開始感到興趣，特別是在牙周病學領域，牙周病在牙科領域的本質上較為獨特，從致病因、病理學和治療方面來看牙周病更像是醫學。這導致了牙周病發展成一種雙向關係，即牙周炎可能影響個體的全身健康，全身疾病也可能影響牙周健康。

     牙周病的臨床特徵是發炎所導致的牙齦腫脹與牙周組織的破壞，組織學上會出現齒槽骨吸收、牙周韌帶破壞與牙周囊袋上皮廣泛性的潰瘍，1998年Page的研究發現廣泛性中度牙周病患者的牙周囊袋上皮與牙齦下的細菌生物膜總接觸面積為25平方公分，這代表細菌或其產生的毒素會藉由這大面積潰瘍的接觸而遷移到循環系統中。此外，牙周病所啟動的宿主免疫反應會在牙周組織增加細胞激素(cytokines)，例如：interleukin-1(IL-1)、tumor necrosis factor-α(TNF-α)、prostaglandin E2 (PGE2)、thromboxane等，會永久導致局部與系統性的影響。以下三種機制可用來解釋口腔與系統性疾病之間關聯性可能存在的原因：
1. 轉移性感染（由於短暫性菌血症）：牙齒與牙齦之間的細菌能進入牙周組織產生短暫性菌血症，牙科治療、咀嚼與刷牙都有可能產生菌血症，而這些細菌通常在幾分鐘內就被消滅，但是如果遇到適合的環境，就能夠定居下來並開始大量複製。
2. 發炎與發炎損傷(由於天先免疫)：細菌的入侵會誘使上皮細胞、纖維母細胞與噬菌細胞產生發炎分子或細胞激素，釋放這樣的促發炎化學介質對於系統性發炎有所影響(如：endothelial dysfunction)。細菌抗原進入血流與宿主抗體反應產生的抗原-抗體複合物，可在附著處引起多種急性和慢性的發炎反應。此外，一旦細菌產生的毒素(endotoxin或lipopolysaccharide)進入了循環系統，則會導致血管的疾病。
3. 後天免疫：持續性的牙周炎導致後天免疫系統(T細胞與B細胞活化)對抗細菌抗原，B細胞釋放可溶性的免疫球蛋白來消滅細菌抗原，T細胞釋放細胞激素(IL與TNF-α)會造成牙周組織的破壞與其它發炎狀況，像是糖尿病與心血管疾病。
牙周病會影響宿主系統性疾病感受性(susceptibility)增加的原因有三種：(1)有相同的危險因子，如抽煙、年齡、壓力、人種都是牙周病與心血管疾病的危險因子。(2)牙齦下的生物膜具有細菌毒素。(3)持續發炎的牙周組織具有發炎介質(cytokines)。較新的研究顯示牙周病與下列系統性疾病存在可能關聯性(非原因)：糖尿病、心血管疾病、不良妊娠結果、呼吸道疾病。

     心血管疾病包含高血壓、冠狀動脈疾病、心絞痛、心肌梗塞、周邊血管疾病、中風等，這些疾病是因為血管狹窄或動脈粥狀硬化的結果，動脈粥狀硬化會造成嚴重的發病率甚至是死亡，而主要造成動脈粥狀硬化的原因為攝取高脂肪飲食與缺乏運動所造成的動脈壁脂肪沈積。目前愈來愈多的證據顯示慢性感染是可能的原因，本質為慢性感染的牙周病已被認為是造成動脈粥狀硬化的潛在危險因子。最早的假說是由於牙周致病菌(Porphyromonas gingivalis)在冠狀動脈被發現，體外實驗顯示此致病菌種能侵犯血管內皮細胞，導致會有大量生物化學介質釋放，成為動脈粥狀硬化形成的重要促成因素。此外，口腔細菌還能夠誘導血小板聚集和血栓形成，有助於動脈粥狀硬化病變的進展。雖然口腔細菌可能在動脈粥狀硬化病變中出現並且有助於其進展，但是並非總是如此。另一個似是而非的假說是心血管疾病會因細菌而誘發系統性發炎細胞激素(C-reactive protein、IL-1、IL-6)的增加，C反應蛋白(C-reactive protein， CRP)是在感染與發炎過程經由肝臟所產生的急性蛋白質，重要的是CRP與心血管疾病有正相關。因此，牙周病引起的系統性菌血症、內毒素血症(endotoxaemia)與細胞激素，似乎是造成動脈粥狀硬化的致病原因。其它單獨或合併的因素可能導致牙周炎和心血管疾病之間的關聯性，像是宿主免疫過度反應，會增加的促血栓（pro-thrombotic state）的形成和增加的膽固醇生物合成。臨床研究顯示有心血管疾病的病人容易罹患牙周病，但仍要留意的是兩者之間有著共同的危險因子，而明確的生物關聯性仍需更進一步的研究證實。

      一些研究顯示心血疾病的患者通常擁有不良的口腔健康，目前已有證據表明牙周炎和心血管疾病之間有關聯，根據最近的流行病學、臨床和實驗證據，提出的菌血症誘導促動脈粥狀硬化病變的機制已獲得進一步支持。且已有證據確定適當的牙周治療可以減少系統性的發炎，而系統性的發炎與動脈粥狀硬化存在關聯性，所以傳統牙周病治療能有效地降低局部性致病菌，改善系統性血管內皮細胞功能與降低系統性細胞激素，有助於動脈粥狀硬化的發生與進行。口腔為人體重要的一部分，對於身體健康扮演重的角色，因此牙周病預防與治療能夠促進口腔健康，進而改善身體健康，值得臨床醫師與患者來重視。