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 證件申請 OPD Schedule
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申請書下載線上申請
 各式文件申請注意事項
類別
一般診斷書  病歷資料複製
(包括摘要、報告、光碟)
 死亡證明書  出生證明  重大傷病


本人或委託他人代辦 本人或委託他人代辦 家屬或委託他人代辦 父母或家屬 本人或委託他人代辦



須掛號
1.電話預約掛號
2.或現場掛號
現場辦理
線上申請
第一醫療大樓地下一樓病歷課受理 由本院四樓
事務處受理
由一樓服務台代收



請攜帶身分證或戶口名簿(正本),於該主治醫師看診時段掛號開立之。看診醫師開立診斷書後,請至一樓掛號收費櫃台繳費用印。 備齊相關證件文件,並填寫『病歷資料申請書暨委託同意書』於一樓轉介服務中心辦理。 患者出院後48小時內往生者,需填寫死亡時間證明書(請病房護士提供)並攜帶過往者身分證, 至第一醫療大樓地下一樓病歷課等候醫師開立;領取死亡證明書後再至一樓掛號收費櫃台繳費用印。 請攜帶父親及母親的身分證正本(或戶口名簿正本或一個月內戶籍謄本正本)及兒童健康手冊至本院四樓事務處辦理。

英文出生證明:備證件:父親及母親及個案的身分證正本(或戶口名簿正本或一個月內戶籍謄本正本)父母親有外國國籍者須備護照正本與影印本及三者的英文名字(與護照一致)至本院四樓事務處辦理,申請日隔天起三個工作天後領取
由醫師開立重大傷病申請書至收費櫃台繳費後再到一樓服務台申請;約15天後至一樓服務台領取。



同門診看診時間 週一至週五:
上午08:00~16:30
週六:
上午08:00~11:30
週一至週五:
上午09:00~11:30
下午14:00~16:30
週六:
上午09:00~11:00
週一至週五:
上午08:30~11:30,
下午13:30~16:30、
週六:
上午08:30~11:30
週一至週五
早上8:00~晚上9:00
週六
早上9:00~下午2:00



1. 患者本人辦理:請攜帶患者身分證(正本)或戶口名簿(正本)。

2. 委託他人代辦:請攜帶委託人與受委託人身分證(正本)或戶口名簿(正本)及印章,填寫 『病歷資料申請書暨委託同意書』, 需有 "委託人之簽名"及"受委託人之簽名"。

3.二十歲以下由監護人(父母親)代辦者,請攜帶病人及監護人身分證(正本)與戶口名簿(正本)。
1. 患者本人辦理: 請攜帶身分證(正本)並填寫『病歷資料申請書暨委託同意書』,於一樓轉介服務中心辦理。

2. 委託他人代辦: 請攜帶委託人與受委託人身分證(正本)以供查驗、影印留存,並須填寫『病歷資料申請書暨委託同意書』, 需有 "委託人之簽名"及"受委託人之簽名"。

3. 二十歲以下由監護人(父母親)代辦者,請攜帶病人及監護人身分證(正本)與戶口名簿(正本)。
1.請攜帶往生者身分證正本或戶口名簿正本及死亡時間證明書(必須有二個人蓋章證明)

2.『首次申請後再返院申請死亡證明書者,以病歷資料複製申請程序辦理』,請洽一樓掛號收費櫃台辦理
外籍新娘請攜帶居留證正本或護照正本。 大陸新娘請攜帶旅行證正本(內含統一証號)  

保險公司申請患者病歷資料,請同時備妥下列二項表單︰
(1) 「病歷資料查詢申請委託同意書(保險公司專用)」正本(簽署日期需距申請日六個月內) 保險公司專用申請表下載
(2) 患者投保之概括性同意書(影本)
提醒 病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,若申辦表單內容不齊全或不符上述規定申請表單者恕不受理,尚祈見諒!

QR Code 捐款 劃撥帳號:22517405 劃撥戶名:財團法人切膚之愛社會福利慈善事業基金會
總院住址:500彰化市南校街135號 / 總院電話:Tel/04-7238595 Fax/04-7232942
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