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  網路申請病歷複製、一般診斷書(副本)申請 OPD Schedule
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 網路申請病歷複製、一般診斷書(副本)申請
病歷複製注意事項:
01. 受理後將主動與您聯繫並確認身份及申請內容。
02. 處理時程:約須3至7個工作天;緊急申請者,請至現場辦理。
03. 本院聯繫取件後,請於14天內取件(備齊相關身分證(正本)、委託書,至第一醫療大樓一樓轉介服務中心,不須抽取號碼牌), 基於病歷保密原則,逾時未取件者得銷毀,若仍有需要請重新申請。
04. 線上申請病歷複製者,如逾時未取件,將三個月內不再接受其線上申請。
05. 病歷複製申請經審查具有下列情事之一者,將不予受理:
 無具體內容、未具姓名或必填欄位。
 經查證所留姓名、住址、連絡電話或電子郵件位址屬偽冒、 匿名、虛報或不實者。
 申請內容事項與本院業務無關者。
一般診斷書(副本)注意事項:
01. 受理一般診斷書申辦副本服務,不受理勞工保險失能診斷書、農民健康保險身心障礙診斷書、死亡證明書..等特殊診斷書申辦副本服務。
02. 本院網路線上申辦一般診斷書(副本)者,須於就診日或住院期間已開立過的診斷書且限開立日起一年內,若逾時限,須掛號經門診醫師開立。
03. 基於病歷保密原則及病人隱私,線上申辦者,須逕寄病人身分證或戶口名簿正本供審。
04. 受理後將主動與您聯絡並確認申請內容、付費及郵寄方式。
05. 收費標準:一般診斷書(副本)每張50元,另收取郵資費50元。
06. 處理時程:經確認符申請程序起算,以最遲不超過三個工作天為原則;緊急申請者,請至現場辦理。
07. 為加速申辦流程,請您留下可隨時連絡之電話,謝謝。

病人基本資料
 
姓名: *
身份證字號: *
行動電話/市內電話: *  
電子郵件: *  


受委託人姓名: *
與病人關係 : *
受委託人身份證字號: *
行動電話/市內電話 : *  


申請用途 *


備註(限填150個字)


申請內容*(至少一項) *就醫期間(或日期) *份數
1.手術記錄  
2.出院病摘  
3.門診就醫記錄  
4.急診病歷
5.整本(含上述1~4項及檢查報告)
6.影像檢查光碟片或X光片
7.病理切片報告
8.抽血驗尿報告
9.影像類檢查報告(文字)
10.心電圖報告
11.超音波報告
12.中文出院病摘
13.一般診斷書 (副本)
14.其他檢查報告

驗證碼
驗證碼

重新填寫

 








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