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9.  精準醫療在肺癌之臨床應用
 2018.05.21

精準醫療在肺癌之臨床應用

彰化基督教醫院 林逸祥藥師
出處:癌症防治季刊第二十九期
Posted:2017/09/01

    肺癌大概是所有腫瘤科醫師面臨壓力最大且最頭痛的癌症之一,雖然臨床治療藥物很多但實質效益卻非常有限。肺癌是目前全世界所有癌症死亡率最高,且無論是已開發與開發中國家間都是一樣。衛福部日前公布105年國人死因統計,共計172,418人,其中癌症死亡人數47,760人(27.7%),其中9,372人是因肺癌死亡(5.4%),約平均每日有26人死於肺癌。治療肺癌原則主要依據細胞型態(小細胞肺癌(15%), 非小細胞肺癌(85%))、 癌症期別、分子特性、病患整體治療情況評估。
    目前臨床標靶藥物治療肺癌只有核准應用於非小細胞肺癌。主要有口服酪胺酸?抑制劑(TKI)(針對基因檢測包括上皮細胞生長因子接受體, EGFR及間變性淋巴瘤激?, ALK),與注射劑型單株抗體(抗血管內皮細胞生長因子接受體, anti-VEGF)。EGFR-TKI目前有四種,erlotinib (Tarceva®), gefitinib (Iressa®), afatinib (Giotrif®)及osimertinib (Tagrisso®)。所有品項用法均為每日一次,服藥順從度較佳。先前研究資料顯示東方人種的EGFR突變盛行率比歐美高出二到三倍,因此對EGFR-TKI的療效較顯著(尤其exon 19缺損或是exon 21有L858R點狀突變)。故現況治療準則為如EGFR陽性,即使用EGFR-TKI藥物進行治療;但如EGFR呈陰性,則進行ALK基因檢測評估是否適合使用ALK基因變異藥物(目前有三種,crizotinib (Xalkori®), ceritinib (Zykadia®)及alectinib (Alecensa®)。  
     EGFR-TKI藥品常見的副作用有腹瀉、類似痤瘡的皮疹、皮膚變乾、發癢、手掌或腳掌脫皮或小裂傷、指甲溝發炎、少數人輕微口腔發炎、食慾下降等;而ALK基因變異藥物常見的副作用有肝功能指數上升、皮膚疹、貧血、疲勞、水腫、腹瀉、便秘、肌肉痛等。抑制血管新生的標靶藥(anti-VEGF),目前只有bevacizumab (癌思停, Avastin®)使用於非鱗狀上皮的非小細胞肺癌(無健保給付需自費),必須併用化療藥物,尤其是與paclitaxel/carboplatin組合,每三週注射一次。治療過程需要注意副作用的有高血壓或蛋白尿,也可能出現皮疹,傷口癒合困難等,此藥宜避免使用於鱗狀上皮癌或有使用抗凝血劑的病患,身上尚有明顯傷口或手術前後28天內禁用bevacizumab。
    肺癌腫瘤基因變異除了EGFR基因以外,其他常見的還包括:KRAS、MET、ROS、BRAF等,但這些基因突變的比例相較不高,於是一連串針對這些特異基因突變的藥物研發陸續進行中,期待結果能對未來臨床疾病治療能有更突破性進展。
對於晚期肺癌的治療目標除了延長存活期外,就是如何盡可以減少因治療可能發生的不適,維持最佳的生活品質,非小細胞肺癌確實對於化療藥品治療敏感度有限,且個體治療效果差異度高,個體化基因、細胞病變等不同情況,對藥物治療的反應也不盡相同,治療模式已進入精準化、個人化時代,所以可藉由基因檢測應用,選擇更適當有效、安全的藥物,使病患都能得到最佳客製化醫療。

表一、EGFR基因突變非小細胞肺癌現況使用的藥物


* D級藥品避免使用:已證實對胎兒有危險,除非治療上的利益大於風險。
健保給付規定細節請詳見衛生福利部中央健康保險署網站https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=E70D4F1BD029DC37&topn=3FC7D09599D25979

表二、ALK基因變異非小細胞肺癌現況使用的藥物

健保給付規定細節請詳見衛生福利部中央健康保險署網站https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=E70D4F1BD029DC37&topn=3FC7D09599D25979

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