彰化基督教醫院-網路申請病歷複製、一般診斷書(副本)申請
病歷複製注意事項:
(1) 受理後將主動與您聯繫並確認身份及申請內容。
(2) 處理時程:約須3至7個工作天;緊急申請者,請至現場辦理。
(3) 本院聯繫取件後,請於14天內取件(備齊相關身分證(正本)、委託書,至第一醫療大樓一樓轉介服務中心,不須抽取號碼牌), 基於病歷保密原則,逾時未取件者得銷毀,若仍有需要請重新申請。
(4) 線上申請病歷複製者,如逾時未取件,將三個月內不再接受其線上申請。
(5) 病歷複製申請經審查具有下列情事之一者,將不予受理:
1. 無具體內容、未具姓名或必填欄位。
2. 經查證所留姓名、住址、連絡電話或電子郵件位址屬偽冒、 匿名、虛報或不實者。
3. 申請內容事項與本院業務無關者。

一般診斷書(副本)注意事項:
(1) 受理一般診斷書申辦副本服務,不受理勞工保險失能診斷書、農民健康保險身心障礙診斷書、死亡證明書..等特殊診斷書申辦副本服務。
(2) 本院網路線上申辦一般診斷書(副本)者,須於就診日或住院期間已開立過的診斷書且限開立日起一年內,若逾時限,須掛號經門診醫師開立。
(3)基於病歷保密原則及病人隱私,線上申辦者,須逕寄病人身分證或戶口名簿正本供 審。
(4)受理後將主動與您聯絡並確認申請內容、付費及郵寄方式。
(5)收費標準:一般診斷書(副本)每張50元,另收取郵資費50元。
(6)處理時程:經確認符申請程序起算,以最遲不超過三個工作天為原則;緊急申請者,請至現場辦理。
(7)為加速申辦流程,請您留下可隨時連絡之電話,謝謝。
患者基本資料
患者基本資料 身份證字號  
行動電話/市內電話   電子郵件  
申請人基本資料
申請人姓名 身份證字號  
行動電話/市內電話      
與患者關係
備註
申請用途
申請內容
項目 份數
驗證碼
驗證碼